超声引导下针刀联合温针灸治疗粘连性肩关节囊炎的短期疗效 *

尹 晶 余玲玲 陈 珂 张照庆 陈邦国 陈翠兰 刘巧媚 骆小娟 夏 杨

（1 武汉市第三医院 武汉大学附属同仁医院疼痛康复科，武汉430000；2 湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉430000；3 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉430020）

粘连性肩关节囊炎又称冻结肩，是指肩关节周围的关节囊、韧带、肌腱及肌肉等软组织的无菌性炎症，引发粘连的肩关节紊乱的一种临床常见疾病，以慢性肩痛、肩关节周围疼痛、活动障碍为主要临床表现[1,2]。随着老龄化社会的来临，该病多发于50 岁左右人群，发病率13.8%～20.6% 并逐年增高。虽然其作为一种自限性疾病，自然病程6 月至3 年，平均病程1～2 年。但也存有少数病人无法完全恢复肩关节功能，遗留功能障碍[3]。现阶段国内外临床报道本病常见治疗方法有物理治疗、针灸、针刀、关节松动术、推拿、口服非甾体药物等，其中针灸镇痛、针刀松解具有明显的临床疗效[4]，但无影像引导下的传统盲视针刀操作具有一定风险，且病人对此较为顾忌。近年来，因超声具安全无辐射、能实时引导等优点，超声引导下精准治疗逐渐兴起，肌骨超声能精准定位治疗靶点，避免重要神经、血管、脏器的损伤及并发症[5]，病人容易接受。本研究总结我科多年肌骨超声治疗此病经验，将“肩前四点”作为靶点，利用超声定位并实时引导精准针刀联合温针灸治疗经严格筛选的粘连性肩关节囊炎病人，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取2016 年1 月至2018 年1 月在武汉市第三医院（武汉大学附属同仁医院）疼痛康复科确诊的粘连性肩关节囊炎病人连续入组进入研究。采取单中心、前瞻性队列研究，将符合上述标准的78 例病人按照随机数字表法分为观察组（39 例）和对照组（39 例），对照组给予超声引导下精准针刀松解术治疗，观察组在此基础上增加超声引导下高回声钙化区温针灸治疗。本研究经我院伦理委员会批准，所有入选病人及家属了解研究目的并签署知情同意书。

纳入标准：①粘连性肩关节囊炎诊断明确，临床表现、影像学检查均符合美国骨科医师学会2008版粘连性肩关节囊炎诊疗指南；②年龄40～65 岁；③以肩关节疼痛伴功能障碍为主，肩痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分＞ 5 分，肩关节功能评分(constant mudey score, CMS) ＜ 50 分；④超声检查发现肩周软组织有高回声钙化区；⑤病程＞ 1 个月。

排除标准：①经影像学检查明确有骨质病变；②合并严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤；③治疗依从性差，难以配合疼痛康复治疗；④急性肩袖损伤、滑膜炎并关节腔大量积液。

2.方法

（1）对照组：行超声引导下精准针刀松解术治疗。术前准备：病人取仰卧位，手掌心向上，双肘伸直放置躯体两侧。消毒铺巾后，术者左手持超声探头定位肩前4 个靶点，包括长头肌腱通过肱骨结节间沟处、喙突外侧点、长头肌腱-肌腹移行点和短头肌腱-肌腹移行点（见图1～4）。各靶点给予1%利多卡因2 ml 局麻后，超声实时动态引导针刀刺入靶点行松解术（汉章牌IV 型小针刀）。

具体操作：①结节间沟靶点松解术：超声探头放置肩前，定位结节间沟和长头肌腱，应用平面外技术，针刀从探头旁开1 cm 处进针，先在长头肌腱上方的肱横韧带上，刀口平行肌纤维方向小幅度扇形提插3 刀，随即紧贴长头肌腱一侧刺入其基底部，倾斜针刀，紧贴结节间沟骨面铲剥2 刀，注意避免针刀直刺损伤长头肌腱；②喙突外侧靶点松解术：超声探头平行放置锁骨下，定位喙突外侧部，应用平面外技术，针刀从探头旁开1 cm 处进针，直接抵达喙突外侧点骨面，紧贴骨面斜向外下方扇形铲剥2 刀，观察显示屏上针刀深度，避免气胸；③肌腱移行点松解术：按上述方法，超声探头定位结节间沟、喙突，同时寻找长、短头肌腱，并长轴位沿肌腱向肱二头肌远端滑动，定位长头和短头肌腱肌腱移行点，应用平面内技术，引导针刀抵达肌腱移行点，刀口平行肌纤维方向行小幅度纵向提插3 刀，注视针刀深度不得超过移行点层面，避免其下方骨面周围神经血管损伤。操作结束后，纱布块压迫止血，外贴创可贴。

（2）观察组：在对照组基础上增加超声引导下高回声钙化区温针灸治疗1 次。具体操作方法：术者左手持超声探头，结合弹性成像，主要在冈上肌、肱二头肌、三角肌、喙肱肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌以及肩胛下肌寻找与周围软组织明显异常的高回声钙化区（见图5、6），旋转和移动探头找到该处最大钙化区域，在此平面上，超声实时引导针灸针从平面内和平面外结合进针，以高回声钙化区为中心，采用三针齐刺方法，抵达该区域并留针，电脑测量每个针尖的间距为1 cm，针尾接艾柱，艾柱距离皮肤3 cm，待艾柱燃尽后取针。针灸针规格：0.35 mm×60 mm（直径×长度），艾柱规格：18 mm×20 mm（直径×长度）。

3. 有效性评估

（1）参照《颈肩痛》评分标准[6]：临床痊愈：疗程结束后，肩痛基本消失，功能基本正常。CMS总评分＞ 75 分；显效：治疗结束后，肩痛明显缓解，功能明显改善，50 ＜ CMS 评分≤75 分；有效：治疗结束后，肩痛部分缓解，功能部分改善，25 ＜ CMS评分≤50；无效：达不到上述标准者。

（2）肩关节疼痛评分：采用VAS 进行疼痛评价。0 分为无痛，0～3 分为疼痛轻微且能忍受，4～6分为中度疼痛，影响睡眠，7～10 分为疼痛逐步加重至无法忍受，伴有睡眠障碍或被动体位。VAS 得分越高，表示病人的疼痛越剧烈。

（3）肩关节功能评分：采用欧洲肩关节协会Constant-Murley 肩关节功能评分量表进行肩关节功能评定。CMS 总评分系统主观和客观成分比例为35/65，其中疼痛占15 分，日常活动占20 分，肩关节活动范围占40 分，力量测试占25 分。分数越高表示功能越好，CMS 总评分能反映整体疗效。

4. 安全性评估

观察治疗过程中可能出现的不良反应、不良事件，如晕针、头痛、头晕、心慌、血压波动等，并记录是否采取处理措施、是否需要中止治疗等。

5. 随访

门诊对病人疼痛和肩关节功能进行定期随访，电话及微信询问病人病情变化共6 个月。分别在术前、术后1 周、1 月、3 月、6 月对病人进行VAS和CMS 评分和疗效评估。随访中剔除和脱落标准：①在治疗过程中出现晕针等不良安全事件，不宜继续受试者。②在研究过程中未按研究方案进行，不能完成规定疗程，中途要求退出者。③在研究过程中发现存在其他病因引起肩关节功能障碍者。

6. 统计学分析

将所得数据采用双人双录入法将所得数据录入Epidata 3.0 软件建立粘连性肩关节囊炎病人数据库。采用SPSS 19.0 版统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。计数资料用n(%)表示，率的比较采用X2检验或Fisher确切概率法。病人随访中不同时间点VAS 和CMS评分比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验；整体疗效评价采用等级资料Mann-Whitney 秩和检验，检验水准α = 0.05。

结 果

1.病人基线特征比较

共纳入粘连性肩关节囊炎病人80 例，观察组和对照组各40 例。观察组1 例病人因治疗中出现晕针不良反应、对照组1 例病人因中途退出未纳入最终研究。经统计学分析，两组病人在性别、年龄、病程、病变部位等基线情况均无明显统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。

2.两组治疗前后肩关节VAS 评分比较

两组病人VAS 评分在不同时间之间总体呈降低趋势，差异有统计学意义（F时间= 8.823，P时间= 0.003）；两组中VAS 评分均在治疗前最高，然后逐渐降低，在术后6 月时达到最低，差异有统计学意义(P＜ 0.05)；从术后各个时间点看，观察组VAS评分显著低于对照组（F组间= 11.937，P组间= 0.001）；不同时间点与分组之间存在交互作用（F交互= 16.571，P交互= 0.000，见表2）。

3.两组治疗前后CMS 评分比较

两组病人CMS 评分在不同时间点总体呈升高趋势。在各个时间点，两组病人术后CMS 评分无明显差异（F组间= 9.638，P组间= 0.115），不同时间与手术方式不存在交互作用（F交互= 8.721，P交互= 0.092，见表3）。

4.两组病人整体疗效比较

两组病人治疗1 周后整体疗效比较差异无统计学意义（Z= 0.606,P= 0.895，见表4）；观察组总有效率为97.4%，与对照组94.8%相比，差异无统计学意义(X2= 0.347,P= 0.556)。

5.安全性评价

观察组1 例病人因治疗出现晕针不良反应，经相应对症处理症状缓解，但无法继续治疗而退出。其余病人治疗过程均顺利，未出现其他不良反应。

讨 论

多数学者认为粘连性肩关节囊炎发病机制与局部炎性病变、软组织粘连钙化两大因素紧密相关。主要病理过程为：病人肩部过劳，局部软组织产生无菌性炎症，久之在肌纤维组织粘连、变性和钙化，出现难治的肩痛和肩功能障碍。目前临床上治疗粘连性肩关节囊炎多采用激素注射治疗、针灸、推拿、针刀松解术、功能训练等方法[7]，各治疗方法均有优缺点。近年来，局麻下针刀作为一种非药物性、低侵入性的手段，可快速松解肩周软组织，改善肩功能。

表1 两组病人一般情况比较(n = 39, ±SD)

表1 两组病人一般情况比较(n = 39, ±SD)

*为X 2 值，#为t 值

对照组 17/22 54.5±6.9 4.7±1.5 36 3观察组 19/20 52.6±7.6 5.2±1.9 35 4统计值 0.206* 1.112# 1.170# 0.157*P 值 0.650 0.269 0.246 0.692

表2 两组治疗前后VAS 评分比较(n = 39, ±SD)

表2 两组治疗前后VAS 评分比较(n = 39, ±SD)

F 组间= 11.937，P 组间= 0.001；F 时间= 8.823，P 时间= 0.003；F 交互= 16.571，P 交互= 0.000

组别 术前 术后1 周 术后1 月 术后3 月 术后6 月对照组 8.6±2.2 5.3±1.2 3.8±1.0 2.2±0.7 2.0±0.1观察组 8.9±2.0 3.5±0.6 2.2±0.7 1.7±0.6 1.0±0.2 0.595 8.043 7.926 3.532 19.061 0.554 0.000 0.000 0.001 0.000 t P

表3 两组治疗前后CMS 评分比较(n = 39, ±SD)

表3 两组治疗前后CMS 评分比较(n = 39, ±SD)

F 组间= 9.638，P 组间= 0.115； F 时间= 9.874；P 时间= 0.206； F 交互= 8.721，P 交互= 0.092

组别 术前 术后1 周 术后1 月 术后3 月 术后6 月对照组 23.8±9.8 46.0±8.1 65.5±12.1 79.2±13.9 81.9±13.5观察组 24.2±8.8 52.3±7.2 70.5±12.6 80.4±12.8 82.1±12.5 0.203 3.581 1.801 0.382 0.074 0.840 0.001 0.076 0.704 0.941 t P

表4 两组病人治疗1 周后整体疗效比较(n = 39, %)

传统针刀是在非可视条件下对病变部位进行手术，有损伤神经和血管等较大风险。随着超声技术的发展，超声引导与针刀治疗结合不仅能够在超声引导下避开血管神经和脏器组织，还能在辨清病变组织的基础上达到靶点穿刺定位的目的[8]。目前超声引导下针刀治疗肩背部、腰腿部及肢体末端疾病均取得了良好的临床治疗效果[9,10]。温针灸是一种将毫针针刺与艾灸相结合应用的治疗方法。温针灸具有行气通络、活血止痛、温经散寒的功效，促进局部病变组织的修复，可对肩关节疼痛与功能康复起到促进作用[11]。本实验采用前瞻性随机对照研究验证两种方法结合治疗的有效性。

本研究结果显示，随访半年内，两组病人VAS评分在不同时间之间总体呈降低趋势，从术后各个时间点看，观察组VAS 评分显著低于对照组，不同时间点与分组之间存在交互作用。研究结果表明两种治疗方法均有明显减轻疼痛的效果，但精准靶点针刀松解联合温针灸组显著优于单纯精准针刀松解组。两组均应用超声引导精准靶点针刀松解技术，治疗靶点是关键，本研究选择的靶点是“肩前四点”[12]，即肱骨结节间沟点、喙突外侧点、肱二头肌长头与短头肌腱移行点，其镇痛和改善功能效果显著，分析原因：人们日常生活中肩前屈上举、外展动作使用较多，而完成前屈上举动作的主动肌主要是肱二头肌和喙肱肌及其肌腱，该组织易劳损，久之产生粘连卡压，出现临床常见的肱二头肌长头腱肱骨结节间沟点、肱二头肌短头肌腱与喙肱肌所附着的喙突外侧点疼痛及压痛征。另外，相关研究显示[13]，肌腱移行处存在腱器官，腱器官作为肌张力感受器，受到机械性强刺激后可产生较持续的解除肌痉挛效应，缓解疼痛并改善关节活动度。高频超声可以清晰显示肩周各组织部位，可引导针刀精准抵达肩前四靶点，去除软组织粘连和卡压病因、松解局部组织、刺激腱器官、达到解痉镇痛、改善功能目的。相比以往同一疾病盲视下多次针刀操作，超声针刀提倡一次治疗，疗效最大化，原则上更微创精准。肩部超声检查和介入治疗的可靠性已有大量国内外研究证实[14]，超声通过回声判断各个肌腱的增生或钙化，肌腱信号增强，可诊断肌腱钙化。本研究发现，冈上肌腱最易检查出高回声钙化灶，其次为肱二头肌腱，这与黄燕兴等[15]报道一致，其采用单盲法对122 例粘连性肩关节囊炎病人进行超声检查，结果发现片状的钙化点（纤维化）基本都集中在冈上肌与肱二头肌腱，这也与本研究超声所观察钙化分布区域一致。钙化区组织硬度和周围张力较高，可对周围软组织产生刺激和牵拉，引起局部炎性疼痛，故本研究对钙化区域给予超声下的三针齐刺温针灸疗法，并取得明显镇痛效应。温针灸针尾艾灸产生的广泛热效应，及其传导到针尖对钙化病灶区周围的精准热效应，两个效应共同提高局部温度、降低张力、改善病变组织周围微循环，达到消炎镇痛的预期效果，较普通针刺，三针齐刺法可加强镇痛效应[11]。

此外，观察组病人治疗1 周后总体有效率无明显差别，而两组病人CMS 评分在不同时间之间总体呈升高趋势，从各个时间点来看，两组病人术后CMS 评分比较无明显差异，不同时间与手术方式不存在交互作用。虽然两种治疗方法在术后1 周CMS评分有显著差异，半年后的肩关节功能总评分较治疗前也有显著差异，但两组疗法组间基本无显著性差别。在总体治疗有效率的比较方面，两组治疗方法均产生了良好的整体疗效。这提示两组的治疗方法均能有效改善肩功能，发挥即时效应，也能维持远期效应，安全有效。

综上所述，超声引导下精准针刀松解术联合高回声钙化区温针灸疗法在治疗粘连性肩关节囊炎中效果显著，可明显改善病人肩关节疼痛程度和功能。较之单纯超声引导精准针刀疗法，该联合疗法在镇痛方面有明显优势，但在改善肩功能方面并无显著差别。通过超声引导，电脑测量1 cm 针尖间距的齐刺布针方法，研究高回声钙化区温针效应，以及固定靶点的超声针刀效应，目前尚未见相关报道，为齐刺法温针灸研究提供一种新思路；超声引导下精准针刀松解术是现阶段治疗关节功能障碍的前沿技术，其微创、安全、有效，超声引导可满足病人无痛心理需求，能降低麻药用量和不良反应[16]，符合舒适医疗趋势，病人信任度高。当然，由于受技术及设备的限制，本研究仍存在不足之处，主要是纳入病例数较少，可能存在一定的随机抽样误差，且未结合病人病史评估治疗效果。未来本研究将进一步纳入更多的粘连性肩关节囊炎病人并对病人年龄、病史等基线情况分层研究，进一步探索验证该联合治疗方法的有效性和优势。