腹腔镜结肠癌根治术不同手术入路对肥胖患者疗效比较

陆 路，吴 辉，唐 武，来 伟，曾育杰，褚忠华

（1.广州市第十二人民医院普外科，广东 广州 510620；2.中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科，广东 广州 510620）

结肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，其发病率逐年增加。该疾病早期无明显症状，随着肿瘤的不断增大，患者将逐渐出现腹泻、便血、便秘和局部腹痛等临床症状，对患者生命安全和生活质量有严重影响[1]。临床上常通过腹腔镜进行结肠癌根治手术，以控制患者病情。肥胖患者进行腹腔镜手术时，手术出血量和术后并发症等风险增加，并且出现显露困难、系膜肥厚和腹腔粘连等情况，进而增加中转开腹的可能性[2]。目前，腹腔镜结肠癌根治术主要有中间入路和侧方入路两种方式，中间入路更符合无瘤要求，但手术难度较大，对手术医师的操作水平要求更高。而侧方入路能有效减少血管损伤，操控性和安全性更高[3]。本文探讨腹腔镜结肠癌根治术不同手术入路对结肠癌肥胖患者的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月在广州市第十二人民医院接受腹腔镜结肠癌根治术治疗的结肠癌肥胖患者60例，其中男性43例，女性17例，年龄32～71岁，平均（51.95±1.32）岁。根据手术入路方式的不同分为观察组和对照组，各30例。观察组采用侧方入路，对照组采用中间入路。纳入标准：（1）确诊为结肠癌且采用腹腔镜下结肠癌根治术；（2）既往没有接受过腹部手术；（3）体重指数＞28 kg/m2。排除标准：（1）存在肠梗阻或肠穿孔；（2）心肺功能不全；（3）手术耐受性不佳。所有患者手术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术方法以右半结肠为例。两组患者全身麻醉，建立气腹后将腹腔镜置入，选择肚脐左侧为主操作孔，肚脐右侧和左右麦氏点为辅助操作孔，探查腹部情况。对照组采用中间入路，先向头侧推开网膜，向上牵拉横结肠，并将小肠向左下方牵拉，再提起回盲部系膜，从而将肠系膜血管充分暴露。以回结肠血管为标志，打开回结肠血管下方腹膜，进入并扩展Toldts间隙，沿肠系膜上静脉将患者的回结肠血管、右结肠血管和结肠中血管进行结扎，并清除血管根部的淋巴组织，游离大网膜并将右侧胃结肠韧带离断。再将肠组织和网膜向左上腹推送，然后从侧面充分游离右半结肠及系膜。观察组采用侧方入路，先尾侧入路，即先将大网膜和小肠向上腹区推开，游离回盲部进入Toldts间隙，向头侧和中央游离Toldts间隙，游离十二指肠圈及胰头表面。再转头侧，将胃结肠和肝结肠的韧带进行离断，松解结肠肝区。最后转入中央，沿肠系膜上静脉将回结肠血管、右结肠血管和结肠中血管进行结扎，并清除血管根部的淋巴组织，完全游离患者右半结肠及系膜。以上操作结束后，两组都在患者腹部正中做一个约5 cm长的切口，并将游离的肠管向外拉出，切除右半结肠，采用吻合器将横结肠和回肠进行侧侧吻合，最后将腹腔冲洗干净，仔细将切口缝合并留置引流管。两组患者术后围手术期处理基本相同。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、中转开腹率、淋巴结清扫和并发症情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较用t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期指标及并发症情况

观察组手术时间、术中出血量、中转开腹率和并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

结肠癌具有较高的发病率和病死率，对患者生命安全有着严重危害。手术是结肠癌主要治疗手段，旨在清扫淋巴结和切除系膜，以降低患者术后复发率。相关研究发现，不同的腹腔镜入路方式的治疗效果不同[3]。其中，中间入路是先结扎患者供血血管，然后游离系膜和肠管，可有效减少肿瘤转移的机会。而侧方入路是先侧方游离系膜，更容易进入到正确层面，然后对血管根部进行结扎，可有效降低手术难度，缩短手术时间。

表2 两组患者围手术期指标及并发症情况

结肠癌根治术中间入路的操作方式较为常规，切除肿瘤时能有效避免对患者病灶的接触[4]。但手术过程中，肥胖患者网膜及肠系膜肥厚，操作空间相对较小，充分暴露肠系膜及相关动静脉比较困难，对于初期开展腔镜手术来说难度较大，从而导致手术时间延长和出血量增加，进而影响患者术后胃肠功能的恢复[5]。李帅等[6]研究报道，侧方入路可有效解决中间入路的不足，具有安全性高、可操控性大和并发症少等优点。侧方入路先游离结肠系膜，容易进入到正确层面，操作性好，可有效减少对患者血管的损伤，特别适合于基层医院早期开展腔镜手术。Li等[7]研究发现，肥胖患者行侧方入路操作时，有利于将肠系膜和结肠充分暴露，以提高手术视野的清晰度，同时可有效减少超声刀对腹腔脂肪的灼烧，以降低手术伤害。此外，对于肥胖患者侧方入路清晰的手术视野，利于医师对恶性肿瘤的切除，因此中转开腹率较低。黄新全等[8]研究结果表明，研究组（侧方入路）患者术中出血量、手术时间和并发症发生率等方面明显优于对照组（中间入路），差异有统计学意义（P＜0.05），与本文研究结果相符，说明对于结肠癌肥胖患者，侧方入路的腹腔镜手术疗效优于中间入路。

综上所述，对结肠癌肥胖患者采用不同手术入路的腹腔镜下结肠癌根治治疗的效果均良好。但与中间入路相比，侧方入路不仅能有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低中转开腹率，减少血管损伤等并发症的发生，而且有相同的淋巴结清扫率。适合基层医院早期开展腔镜手术，具有高安全性。