新医改背景下医院与社区卫生服务机构间双向转诊的影响因素研究

钟燕珊

摘要：“双向转诊”是落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难、看病贵”的关键。2015年国务院就颁发了相关的指导意见，但是至今“双向转诊”的推进仍进展缓慢。因此，厘清“双向转诊”的影响因素，对于进一步推动“双向转诊”的实施显得十分必要。本文综合运用文献回顾、专家咨询、二元Logistic统计分析等方法进行研究，从微观的角度实证分析影响“双向转诊”的关键因素以及影响效果，最终发现，医疗机构自身因素、病人因素、转诊过程因素以及政策因素均对“双向转诊”有显著影响。

关键词：双向转诊;影响因素;二元Logistic回归

引言

目前，一方面国内的医疗行业普遍存在医疗卫生资源分布不均但是也无法进行合理流动的情况，而另一方面我国社区卫生服务机构又在技术与医疗设备上存在诸多不足，所以，通常便会把那些无法确诊危急重症患者转移至上级医疗单位治疗，而上级医疗单位也会将已经确诊、通过治疗病情较为稳定已经进入恢复阶段的患者通过商讨确定后，让其重返至所处辖区的社区卫生服务机构，目的在于构建“小病去社区，大病去医院，康复会社区”的就医新方式。双向转诊是按照患者具体病情以及个人健康的需求来实行的上级与下级医疗机构之间、不同专科医院之间、综合和专科医院之间的转院就诊措施，是一项实现对医疗资源合理分配的制度。当小病患者分流至社区机构之后，能够减少患者的治疗费用，而社区医院医疗资源未被有效利用的问题也能获得有效改善，大医院因为康复期患者过多而产生的医疗资源紧张的问题也会随之迎刃而解，这样一来患上大病的患者也将能够更轻松地在大医院得到诊治。双向转诊制度不仅能够更好地发挥不同级医疗单位的功能与作用，促使医疗卫生资源得到更加充分地利用，并提升资源利用的有效率，还能帮助患者更加有目的有针对性的就医，合理减轻治疗费用与患者的经济负担。

大医院“看病难、看病贵”一直是老百姓最关心的问题。为了缓解此问题，2015年，国务院颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，首次将“分级诊疗”上升至制度层面。“双向转诊”作为“分级诊疗”之中连通上下级医疗机构的一个重要机制，起到十分重要的作用。因此，厘清“双向转诊”的影响因素，为建立一套“双向转诊”绩效评价体系提供基础，显得十分必要。

本文综合运用文献回顾、专家咨询、二元Logistic统计分析等方法进行研究，最终确定影响“双向转诊”的关键因素以及影响效果。具体步骤：① 查询相关文献，结合实际情况，初步筛选出影响因素。② 专家咨询法，对备选影响因素及量化指标进行咨询，进一步筛选。③ 根据前两轮筛选确定的结果进行二元Logistic统计分析，通过实证确定影响因素以及影响效果。

一、备选指标确定与假设提出

初步确定指标的依据：① 文献借鉴。通过查阅文献与分析实际情况，初步确定从机构因素、病人因素、就诊过程以及政策因素四大方面去衡量。② 组织专家进一步筛选量化指标。专家包括：医院临床专家、社区医疗专家、医院管理专家、社区管理专家以及卫生政策与管理的专家。综合考虑重要性、敏感性以及操作性等，最终确定下面因素与指标（见表1）：

机构因素：医疗机构的医疗条件越好，转诊成功率越高。社区通过人员素质（千人医护人数）与设备配置情况（千人设备金额）衡量社区的医疗条件，而医院方面，患者更关心专科的情况，所以选取是否特色强项专科的指标衡量。因此，假设千人医护、千人设备、特色专科指标与转诊是否成功正相关。

病人因素：相关研究表明，病人的年龄与疾病严重程度均对转诊是否成功产生影响。患者年龄越小，转诊成功率越高。负责诊治的医生职称越高，疾病越严重，转诊成功率越低。所以提出假设：患者年龄、疾病严重程度与转诊是否成功负相关。

过程因素：转诊过程越快捷、转诊交流越充分、转诊操作越标准，转诊成功率越高。所以提出假设：转诊时间与转诊是否成功负相关，交流时间和安全性与转诊是否成功正相关。

政策因素：政策因素有很多，其中医保是较重要的一部分，有医保的患者转诊成功率较高，因此提出假设：医保与转诊是否成功正相关。

二、统计分析

样本选取：中山市小榄人民医院以及下属社区2016-2019年开出转诊单（不论是否成功转诊）的患者资料作为样本，一共32057个。

变量设计：以是否转诊成功为因变量，成功为1，否为0。自变量的定义如表1所示。

统计方法：二元Logistic统计分析

研究结果：

从总体上看，模型系数的综合检验P值<0.05，说明模型总体是有意义的。

分变量看，① 机构因素方面，千人医护、千人设备以及特色专科指标系数大于0，且p小于0.05说明是显著的正相关。证明机构因素对转诊成功有正向影響，每千人口医护数量、设备金额越高，转诊成功率越高，转诊的专科是医院强项专科的转诊成功率也越高，符合原假设。② 病人因素方面，年龄、严重程度系数均小于0，且p<0.05，说明是显著的负相关。证明病人因素对转诊是否成功有负向影响，年龄越大，疾病严重程度越高，转诊难度越大，符合原假设。③ 过程因素方面，转诊时间、交流时间以及安全性的p值均小于0.05，其中转诊时间系数为负数，说明转诊时间与转诊成功与否显著负相关。交流时间与安全性系数为正，说明交流时间和安全性与转诊成功与否显著正相关。证明转诊时间越短、交流时间越长、操作越规范，转诊难度越小，符合原假设。④ 政策因素方面，医保p值小于0.05且系数大于0，说明医保因素对转诊是否成功显著正相关。证明有医保的患者，转诊成功率更高，符合原假设。

三、结论与建议

本文通过文献借鉴、专家咨询的方法，初步确定影响“双向转诊”是否成功的4大因素（机构因素、病人因素、过程因素以及政策因素）以及各因素的量化指标。再进一步应用二元Logistic统计分析实证分析其显著性及影响方向，最后得出结论：① 机构因素对转诊成功有正向显著的影响，每千人口医护数量、设备金额越高，转诊成功率越高，转诊的专科是医院强项专科的转诊成功率也越高。② 病人因素对转诊成功有显著负向影响，年龄越大，疾病严重程度越高，转诊难度越大。③ 过程方面，转诊时间越短、交流时间越长、操作越规范，转诊难度越小。④ 政策因素方面，医保病人的转诊成功率更高。

综上，政府可以从以下几方面进一步推动双向转诊工作的实施：① 进一步提高医保普及率以及医保报销的覆盖面。② 进一步规范转诊的操作流程，包括转诊交流的要点、转诊的操作规范指引等。③ 提升医疗机构（社区与医院）的医疗水平。④ 加强患者的“转诊”与“分级诊疗”意识。

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