双相障碍患者自杀意念与感知病耻感及其他因素的相关性分析

吴廷娟 李春阳

【摘要】 目的：探讨双相障碍患者自杀意念与感知病耻感及其他相关因素的相关性。方法：采用自编问卷收集362例双相障碍患者的社会人口学资料及临床特征资料，运用Link贬低-歧视感知量表（Perceived Devaluation Discrimination）评估患者感知病耻感程度，采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查（病人版）（SCID-I/P）筛查自杀意念，并对有/无自杀意念组进行对照研究，比较两组人口学特征、临床特征及感知病耻感程度的差异，通过多变量Logistic回归分析探讨自杀意念的危险因素。结果：65.5%的患者有自杀意念，单因素分析发现有自杀意念组比无自杀意念组女性更多、年龄更小、起病更早、未婚更多、以抑郁发作为首发临床相者更多以及贬低歧视感分数更高，差异均有统计学意义（P<0.05）;多自变量Logistic回归分析发现首发临床相为抑郁发作及高贬低歧视感分均是产生自杀意念的危险因素。结论：临床工作中应该高度重视高感知病耻感及首次起病为抑郁发作的双相障碍患者的自杀风险。

【关键词】 自杀 自杀意念 双相障碍 病耻感

[Abstract] Objective： To explore the correlation between suicide ideation and perceived stigma and other related factors in bipolar disorder patients. Method： Sociodemographic and clinical features of 362 patients with bipolar disorder were investigated with a self-designed questionnaire， and the Perceived Devaluation Discrimination Scale was administered to assess the stigma of these patients. And they were all interviewed with SCID-I/P in order to screen their lifetime suicidal ideation. Then a control study was carried out on the group with or without suicidal ideation. The sociodemographic variables， clinical variables and scores of perceived devaluation-discrimination of two groups were compared. At last， the risk factors of suicidal ideation were explored by multivariate Logistic regression analysis. Result： 65.5% of BD patients had at least one lifetime suicide ideation. The results of univariate analysis showed that the group with suicidal ideation had more females， younger age， earlier onset of illness， more unmarried， more patients with depression as the onset of illness and higher scores of perceived devaluation-discrimination than those of the group without suicidal ideation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis with multiple independent variables showed depression as the onset of illness and severe perceived stigma were risk factors for suicidal ideation of BD patients. Conclusion： The suicide prevention of bipolar disorder patients should focus on those who feel severe perceived stigma and have experiences with depressive polarity of first episode.

[Key words] Suicide Suicidal ideation Bipolar disorder StigmaFirst-authors address： Foshan City Shunde District Wuzhongpei Memorial Hospital， Foshan 528333， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.038

雙相障碍（bipolar disorder，BD）是自杀风险最高的精神障碍，约有80%的BD患者一生中出现过自杀意念或自杀意念加自杀行为[1]，高自杀率严重影响着患者病情康复及生活质量，预防自杀是精神科临床及精神卫生防治工作的重要任务之一。目前有较多研究证实了性别差异、起病年龄及首次发作的临床相等均与BD患者的自杀风险有关，笔者前期的一项研究也证实了上述观点[2]。但目前国内尚未见BD患者自杀意念与病耻感相关性的报道，故本研究将感知病耻感纳入研究内容，以探索BD患者自杀意念与感知病耻感及其他相关指标的相关关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年12月-2020年2月在佛山市顺德区伍仲珮纪念医院门诊及住院部治疗的符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ）双相障碍诊断标准的患者362例作为研究对象。研究对象由一名主治医师和一名副主任以上医师共同诊断为双相障碍。纳入标准：无听力障碍;能理解问卷内容;无语言沟通障碍。排除标准：既往或目前有严重躯体疾病及脑器质性疾病;分裂情感性精神障碍;合并物质依赖及滥用。本研究已获得佛山市顺德区伍仲珮纪念医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 调查工具与方法

1.2.1 社会人口学资料及临床特征采用自编问卷调查患者的社会人口学资料及临床特征，问卷内容主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业状况、病程、起病年龄、首发临床相、自杀家族及精神疾病家族史等。

1.2.2 感知病耻感采用Link等2002年重新装订的病耻感系列量表中的贬低-歧视感知量表（Perceived Devaluation Discrimination）的中文修订版调查患者的感知病耻感。该量表于2007年由徐晖等[3]翻译修訂，量表具有较好的信效度[3]，用于测量精神病患者对他人贬低和歧视的感知，从而反映患者的感知病耻感水平，量表共12个条目，每个条目分4个等级：1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，其中条目1、2、3、4、8和10采用反向计分，根据量表的标准，将测量结果的平均得分与量表平均分2.50进行统计学差异性比较及统计描述[3]。

1.2.3 自杀意念的筛选根据DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查（病人版）（SCID-I/P）中的条目“是否出现过想死（不只是怕死）、无计划的自杀观念、自杀未遂或自杀计划”来评定患者是否有自杀意念，将对上述问题中任何一个分问题回答“是”者列为“有自杀意念组”，回答“否”者列为“无自杀意念组”。

1.2.4 对比有/无自杀意念两组社会人口学特征、临床特征及感知病耻感程度方面的差异，以“自杀意念”为因变量，进行多变量Logistic逐步向前回归分析，探索自杀意念的危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0软件包对数据进行统计学分析，对感知病耻感得分采用（x±s）描述，并将平均分与量表平均分2.50分进行比较;计算有自杀意念组的构成比，并比较有/无自杀意念两组患者的社会人口学特征、临床特征和贬低歧视感得分的差异，其中对服从正态分布的连续变量贬低歧视感分数进行t检验，对年龄、起病年龄及病程非正态分布的连续变量进行秩和检验，对性别、婚姻状况及职业状况等分类变量采用字2检验;最后以自杀意念作为因变量，进行多自变量Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 362例BD患者社会人口学特征、临床特征及贬低歧视感分值 362例患者均为汉族，其中男194例，女168例;年龄13.00～73.00（中位年龄为29.00岁，四分位间距为17.00）岁;已婚131例，未婚215例，离异/丧偶16例;起病年龄为6.00～56.00（中位年龄为20.00，四分位间距为10.00）岁;病程为0.10～47.00（中位病程为6.00年，四分位间距为10.00年）年;首发临床相：抑郁发作195例，躁狂发作121例，其他形式发作46例;有自杀家族史（含自杀死亡和自杀未遂）27例;有精神疾病家族史77例。362例BD患者贬低歧视感得分为（2.89±0.34）分，与量表平均分2.50分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组社会人口学特征、临床特征及贬低歧视感得分比较 362例患者中，有自杀意念者237例（有自杀意念组），占65.5%（237/362）;无自杀意念者125例（无自杀意念组），占34.5%（125/362）。两组年龄、起病年龄、贬低歧视感得分、婚姻状况、性别及首发临床相比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 自杀意念与相关因素的多自变量Logistic回归分析 以自杀意念为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、职业状况、起病年龄、病程、首发临床相、精神疾病家族史、自杀家族史和贬低歧视感作为自变量进行多自变量Logistic逐步向前回归分析，发现贬低歧视感和首发临床相为抑郁发作均是自杀意念的危险因素，相对于首发临床相为抑郁发作来说，以躁狂发作及其他形式发作为首发临床相则是自杀意念的保护因素，见表2。

3 讨论

BD被认为是精神障碍中自杀风险最高的一组疾病[4]，其自杀风险大约为普通人群的20～30倍[5]，有25%～56%的BD患者一生中至少有一次企图自杀，并有15%～19%的患者最终自杀身亡[6]，一项荟萃分析也发现BD患者自杀风险至少比一般人群高15倍[7]。自杀意念往往是自杀行为的第一步[8]，自杀行为多始于自杀意念，自杀意念与自杀行为是密切相关的[9]，多个研究证实自杀意念是BD患者自杀未遂的危险因素，并可以作为自杀风险的一个预测因子[10-12]。国内外研究均显示约有3/4的BD患者一生中至少出现过一次自杀意念[2，13]。本研究也发现，有65.5%的患者出现过自杀意念，这表明自杀意念是BD的常见症状之一，在临床工作中应受高度重视。

至于BD患者自杀风险是否与性别相关，研究观点尚不一致，文献[14-15]报道BD患者自杀风险与性别因素无相关关系，Oquendo等[16]却认为男性患者自杀风险比女性更高，还有研究认为女性患者自杀风险更高[2，12-14，17-19]。本研究也发现女性患者出现自杀意念的比例高于男性，本组362例患者中，有自杀意念者237例，其中男108例，女129例，男女比例约为1︰1.2，与王茜等[19]的研究结果接近。女性的高自杀风险可能与女性特殊的生物学因素有关，月经期、妊娠期、产褥期和更年期等女性特有的生理时期其体内激素水平波动大，如雌激素水平降低而引起情绪波动和负性情绪增加[17，20-21]，因此自杀风险较男性高。此外，可能还与当下中国女性的特殊生活状况有关，由于社会转型，女性承担越来越复杂的社会角色及繁重的社会责任，从纯粹的家庭主妇过渡到兼顾家庭和事业的现代职场女性，职场竞争激烈，生活压力大，也会增加其精神压力，而导致自杀风险更高[2，19]。以上结果提示，临床工作中，应高度关注女性BD患者的自杀风险，在治疗方面，除了心境稳定剂等药物治疗外，必要时辅以内分泌治疗，同时加强心理治疗和健康教育，以进一步提高疗效，减少自杀风险[2]。

很多研究证实越早起病的BD患者自杀风险越高[2，11-12，17，22]，国际双相障碍协会的一项荟萃分析也证实起病年龄小的患者更容易出现自杀意念[23]。本研究单因素分析也发现低龄及起病较早者出现自杀意念的比例较高，有自杀意念组较无自杀意念组年龄中位数早5年，起病年龄中位数早2年。可能较早起病的患者，尤其是青少年期起病者，个体心智尚未成熟，心理防御机制尚不完善，这个时期的个体易冲动，易走极端，除了遭受疾病的折磨外，还要面临升学、就业、婚恋等重大问题磨砺，这些原因可能会增加自杀风险[2]，Goldstein等[24]的研究也印证了上述观点，因此临床工作中对低龄BD患者的高自杀风险应予高度重视，早发现、早诊断及早治疗对控制自杀风险有着积极的意义。

BD患者的自杀风险与婚姻状况是否相关，观点也不一致，有些研究认为婚姻状况与自杀无相关关系[9，12]，Kessler等[25]却认为已婚者自杀风险更高，而Fagiolini等[26]却发现离异或终身未婚者自杀风险更高。本研究结果显示，有自杀意念组中未婚者占61.2%，单因素分析发现未婚者自杀意念比例高于其他患者，这与Hawton等[27]的研究结果一致，究其原因，可能一是因為部分未婚者与年龄小者重叠，尤其是青少年，心智尚未成熟，防御机制尚不完善，其青春期情绪波动大，从而自杀风险高。此外，在临床工作中不难发现，由于疾病的影响，一些达到婚龄的未婚患者，“成家立业”这件事对他们来说是永远无法企及的，“婚姻”对他们来说是一种巨大的精神压力源头，无助无望感进一步加重，进而增加自杀风险。此外，已婚家庭可能由于家庭成员的鼓励和情感支持，或出于家庭责任感的需要，生活有寄托等原因，从而减少了自杀意念的出现。

本研究经多元回归分析发现首发临床相为抑郁发作是自杀意念的危险因素，这与文献[2，8]报道结果相符，这可能与首次发作为抑郁发作者容易被误诊有关。有资料显示，现症BD患者中有69%曾被误诊为单相抑郁或其他疾病一些双相Ⅱ型患者在较长一段时间中均被当成单相抑郁治疗，缺乏心境稳定剂的保护及抗抑郁药的使用均可能增加患者的自杀风险[29]。

精神障碍患者是病耻感很强的一个群体，公众多认为精神疾病患者是具有危险性、不可预料性和有暴力倾向的，因而对这个群体产生负性的态度和偏见，这使得精神障碍患者在社会上受到歧视甚至排斥[30]，从而给患者及家属带来了巨大的心理压力，影响患者的生活质量的同时妨碍了患者的康复和回归社会，患者可能采取对疾病保密、自我封闭的方式，甚至拒绝治疗。Chung等[31]的研究也显示精神障碍患者在婚姻、就业及人际交往方面的感知状况均不乐观。由于社会的偏见，人们会对精神疾病患者这个群体贴上负面的标签，这些标签会让他们丧失许多生活机会和社会地位，如在就业、住房、教育及婚姻方面遭受歧视和区别对待，他们的遭遇会令其不断自我强化，将外在的贬低和歧视态度内化为感知病耻感，感知的病耻感常常又带来更严重的低自我评价、低自我效能、低自尊及负性情绪[32]。有学者认为患者感知到病耻感比起遭遇的歧视本身更具有危害性[33]。目前国内病耻感的研究多见于精神分裂症及抑郁症，双相障碍的病耻感研究很少。国外有研究显示BD患者病耻感的存在严重影响着患者多方面的功能和治理效果[34-35]，很多患者甚至会因为病耻感而拒绝治疗，直接影响疾病的转归。本研究发现，362例BD患者总体的贬低歧视感得分为（2.89±0.34分），与量表平均分2.50分比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示BD患者普遍具有较高的感知歧视感。其中无自杀意念组患者贬低歧视感得分为（2.55±0.28）分，有自杀意念组为（3.06±0.20）分，多元回归分析提示高感知病耻感是自杀意念的危险因素，这与Oexle等[36]的研究结果一致。由于病耻感会带来诸如社会孤立、自卑和绝望等不良后果，病耻感知及被区别对待的经历均会增加患者的自杀风险，而自杀本身也会带来耻辱感，这让有自杀行为的患者不得不经历精神疾病耻辱和自杀耻辱双层耻辱的折磨，从而进一步增加自杀风险[37]。因此，在临床工作中，为了有效降低BD患者的自杀风险，除了及时到位的治疗外，还须减轻BD患者的病耻感知[38]，早期对病耻感进行干预不但可以提高治疗效果，还有助于患者社会功能的恢复[34]。目前国内已有研究表明加强团体认知行为治疗可以有效降低BD患者的病耻感，从而提高患者的服药治疗依从性，改善患者的疾病自我管理能力和生活质量[39]。

综上所述，高病耻感知和以抑郁发作为首发症状均是BD患者自杀意念的危险因素，提示临床中应注意早期识别及干预这些危险因素，及时合理的治疗及病耻感干预可望能进一步降低BD患者的自杀风险。不足之处：本课题研究最初将疾病的严重程度纳入调查范围，以期区分患者在不同的临床相及严重程度下的病耻感程度及病耻感等因素对自杀意念的影响，但研究过程中发现患者在较严重的抑郁发作和躁狂发作时，无法完全理解及配合调查内容，导致调查结果严重失真，遂剔除对疾病严重程度的评估，全部调查均待患者疾病控制到可以配合时进行，故可能存在偏倚。另外，研究对象均为来院就诊者，缺乏来自社区的样本，代表性不够好，此外涉及的危险因素不够全面，未将共病情况人格特征、躯体疾病等可能影响自杀风险的因子计入，日后将进一步完善。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文编辑：程旭然）