从财务视角探讨公立医院医保报销的风险及防范措施

高凤玲

摘要：我国的公立医院作为医疗体系中的主导机构，其在医疗服务市场上，例如公费医疗市场一直占据较高市场份额。公立医院占据了全国医疗机构半数以上，但医院医保报销环节始终存在着一些问题和风险，这不仅影响着参保人的合法权益，还制约了我国医疗卫生事业的建设和发展进程。基于此，本文主要从财务视角下探讨公立医院医保报销风险，并提出了几点针对性防范对策，希望能为公立医院医保报销工作提供可参考价值，以此更好地促进公立医院医疗卫生事业的稳定、快速发展。

关键词：财务管理;公立医院医保管理;医保报销

引言

近几年，我国医保报销政策日趋完善，覆盖率持续扩大，因此很多定点医疗机构参保患者复诊的次数增加，现已发展成为医院主要服务客户。在这种情况下，公立医院医保收入也随之增长，既而产生了很多财务问题。再加上目前医疗体系仍未形成完善、系统的医保财务监督制度，使得医保报销存在一些潜在风险，这就给公立医院提出了更高的要求，不仅需要构建起一个系统的医保监督制度，还应针对医院医保费用做好合理运算，从而保障医院医保资金的有效应用。因此，文章深入探讨财务视角下我国公立医院医保报销财务风险，提出有效策略也有着一定的现实意义。

一、公立医院定义及医保财务管理现状

（一）公立医院定义

我国公立医院主要指那些由国家出资设立的，或者国营性医院，其日常运行工作主要由政府部门负责，国家统一管理起财政预算，并服务和严格落实国家各项医疗政策。依据我国政策规定，国家公立医院一般分为三级、二级和一级医院，此外还包括社区卫生服务中心等。在整个医疗系统改革进程中，民生问题越来越受到关注和重视，要求公立医院应从实际上解决老百姓看病贵、看病难问题，其公益性非常突出。此外，国家政府会定期向公立医院提供公共卫生服务费用，通过设立专项支持资金，从政策层面、资金层面更好地保障公立医院可以有效开展支农、援外、紧急救治等社会边缘性工作。虽然我国公立医院主要依靠国家政府拨款进行经营，但公立医院内部也必须加强管理，重视经济水平的提高，这样才能更好地保障公立医院得以稳定、可持续发展，从而发挥自身的服务型和公益性。

（二）公立医院医保财务管理现状

公立医院的医保财务资金主要包括患者个人支付的资金，以及医院垫付给参保人员、由医保办理部门进行下发的资金两种。而在财务视角下，我国公立医院日常管理医保财务资金，是为了更好地避免医保报销过程中出现的财务风险问题，且能进一步提高医保资金应用效率，开展科学、规范的财务管理，从而促进公立医院的健康发展。那么，如何有效落实公立医院医保财务相关管理工作，医院财务管理人员应不断提高医保资金的应用性能，并确保医院内具备充足的医保资金以供医保报销工作的顺利开展，这对实现医院医保资金的最优配置，稳定医院正常运行，提升医院财务水平，最终提升公立医院经济效益与社会价值有着非常重要的作用。

二、从财务角度看医保报销环节中存在的风险

（一）医保部门与财务部门缺乏沟通

财务视角下，公立医院在进行医保审批结算工作时不仅会涉及医保部门，与财务部门之间的合作和交流也必不可少，这就体现出了医保部门与财务部门沟通交流的必要性。此外，医院医保部门还负责向医保经办机构申请医保报销资金的职能工作，并督促医保欠款结款;财务部门的主要工作则是详细记录相关财务使用情况。但就目前来看，我国很多公立医院进行医保财务管理时，财务部门与医保部门之间缺乏有效地沟通交流，且医院内部未设立系统的交流机制，因此难以全面、准确核实医院医保各项财务信息，使得财务管理缺乏准确性和真实性。

（二）缺少健全的成本预算与核算体系

在医院医疗卫生机制改革进程中，我国公立医院开始推行总额预付下的复合式结算办法，根据病患数量来支付费用、根据病种支付相关费用以及总额预付等核算方法，这对提高医保对医疗行为制约效果有着一定的作用。但实际上，我国大部分公立医院在开展医保财务管理工作时，其内部缺少健全的成本预算管理体系和成本核算机制。一方面，在进行预算编制时，医院将总控标准按照配置标准划分到各临床科室，但在具体划分过程中，医院管理者过于重视成本管理效果，从而忽视了成本预算，这使得成本预算缺乏一定的科学性;另一方面，在构建成本控制机制时，医院管理者没有综合考虑医院实际情况，这就使得成本控制机制下病种划分不合理，从而导致医保费用实际管理中也呈现出不科学问题。

（三）缺乏财务会计人才

我国公立医院医保报销风险的出现也在一定程度上受到了财务会计人员素质的影响。由于医保报销体系缺乏专业财会人才，因此常常出现医保报销时，资金结算不当，医疗行为过度等问题。例如，一些医院为了提高自身的经济效率，不惜给患者开具不适合其病症应用的药品，或者将没有纳入医保报销范畴的药物列为医保报销品中，从而予以报销支付。此外，参保者也会出现无病看病、小病大看等过度医疗行为。

（四）医保财务信息不对称

在公立医院医保报销时，还存在各项信息不对称的风险，具体体现在：一是医院没有全面掌握患者身体健康情况以及经济承受水平;二是患者對医院医疗水平、服务情况以及收费标准不了解;三是公立医院在医疗机构服务质量、医疗水平以及医疗费用评价上缺乏完善的信息，参保患者无法判断医院开具的药品是否符合自己用药需求。在医保核算及管理信息缺乏、各利益者信息不对称情况下，会导致逆向选择以及道德风险问题的出现。

（五）财务视角下医保费用审核问题分析

在公立医院的医保财务费用审核过程中，避免不了一些问题的出现，这对医保报销起着不良影响。例如，医院医保审核体系不够完善，信息化程度不高，存在医保欠保、骗保等现象，均阻碍着我国公立医院医保报销的顺利开展。其中医保骗保、拖欠等行为甚至对我国医疗保险事业的发展起着非常严重的阻碍作用，因此，医院财务部门必须重视起医保费用的审核工作。

我国针对医院医保费用审核方面制定了一些法律法规，但实际上，在全国公立医院医保费用审核过程中，审核标准模糊，审核流程不统一等问题仍然存在。同时在缺乏科学、规范的医保费用审核体系下，医院医保费用审核效率非常低，这极大阻碍着医保报销工作的有序开展。此外，财务视角下，公立医院医保审核除了自身缺陷外，对医保审核结果的管理和监督方面也存在一些问题，例如对医保费用审核监督体系不健全，管理不到位等，在这种体系下，医保诈骗的行为增多，从而给医院医保报销的财务管理工作带来更多的困难。

三、加强医保报销财务风险管理及防范措施

（一）加强医保管理部门与财务部门沟通合作

公立医院医保管理部门在与财务部门进行沟通交流时，要遵守一月一次的原则，每个月向医保经办机构申请下发资金，并与财务部门进行实时沟通交流，从而确保医院医保部门财务信息与财务部门数据信息相符合。同时，还可以建立起科学、完善的财务账目，通过分析财务信息及时查找出不合理之处，更好地确保医保财务信息的真实性。另外，医保管理部门还可以与财务部门进行合作，定期向双方部门人员进行专业知识培训，在沟通合作中不断提高医保服务意识以及医保财务信息记录质量。

（二）健全医保资金预算管理制度和成本核算体系

我国公立医院应建立健全医保资金预算管理制度以及成本核算体系，并切实贯彻相关部门颁布的规章制度，落实相关文件要求，积极实施医保费用支付改革。同时，医院还可以详细分析每年医保费用控制情况，进一步优化医保费用标准，从而实现医院医疗卫生资源有效应用。

（三）加强医保财务人员再培训

公立医院应将医保财务人员培训工作放到战略发展重点上，或者大力引进高素质人才，带动医院内所有财务人员平均水平的提高。在医疗保险制度不断完善的背景下，要求医院医保财务人员不仅要具备丰富的医学、药学知识，还要具备成熟、专业的医保报销能力，只有这样才能更好地落实医保相关政策，避免因人为忽视导致的医保报销风险出现。

（四）建立合理资金往来明细账目

公立医院应严格按照医保机构二级科目标准开展应收账款明细账目的构建工作，并依据不同特性的医保基金构建三级明细科目，以此有效管理不同特性医保基金。例如，居民医保或城镇职工医保应每月核对各项医保资金数据，包括医院门诊、住院医疗收入个账信息、公务员补助与医保局医保后台个账信息以及统筹数据等是否相一致。这样通过定期核实医院医保收费系统、医保报销后台以及民政系统中的各项财务资金往来明细，以此确保医院收入的真实和准确性。每月核对我院收费系统的收入与医保后台、民政系统各补助项目是否一致，以确保各项收入的真实性和准确性。另外，公立医院还要依据医保局要求，对“三大目标”编码情况做定期审核，确保编码匹配正确性。最后，公立医院医疗机构还应及时更新“三大目录”基准库信息，要求其收费系统应始终与“三大目录”基准库医保定义相匹配，从而确保医保报销工作的有效开展，为参保患者提供最新、最优质的医疗服务。

（五）医保费用审核问题的解决措施

针对目前我国公立医院医保费用审核过程中存在的问题，文章提出以下几点建议对策。首先，国家相关部门必须重视起医院医保费用审核相关法律文件的完善工作，通过严格立法，严厉打击和制约医院医保拖欠、诈骗等财务问题，在法律制度上约束和规范医院医保财务人员及参保人员的行为。其次，基于医保改革制度下，公立医院还应明确医保费用审核标准，统一审核流程，明细每个审核内容，以此提高医院医保审核效率，从而进一步提高医院医保报销财务管理水平。另外，针对医院医保费用审核人工因素导致的问题，公立医院要重视起医保费用审核的智能化、信息化建设工作，通过引入并应用大数据技术，构建科学、统一的医院医保保险信息库，从而形成坚实、有效医保费用审核问题预防机制。大数据技术，智能化的发展和深入应用到医保费用审核中，在减轻了医院医保财务人员，医保费用审核人员的工作压力时，对制约和监督其在医保报销过程中的违法乱纪行为有着积极地作用。最后，公立医院建立起针对医保报销费用审核监督机制，目的是对医保费用审核过程中忽视遗漏的问题加以复审，在第二道防线上确保医保审核质量。在完善医保费用审核监督和管理机制基础上，还可以建立起医保审核责任制度，对负责的财务人员和审核人员进行责任落实，方便日后追责，这对减少不合法规的医保审核行为有着一定的制约和监督作用。

结语

综上所述，我国公立医院要想做好财务控制管理工作，就必须重视起医院医保报销管理和风险控制，确保医院资金有效利用，从而提升医保财务管理水平。虽然目前我国一些医疗机构医保报销仍然存在很多风险，但只要医院不断加强医保部门与财务部门之间的沟通，并建立健全各项资金预算和成本核算制度，重视财务人员专业培训，就能更好地保障医院医保报销质量，使整体财务管理水平得到提升。

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