828例用药错误分析及防范策略

罗太敏，陈露露，尹美慧，金 阳，梁晓丽，谭 玲

(北京医院药学部，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

用药安全是关乎人类健康的重要问题，而防范用药错误(medication error，ME)则对确保用药安全具有重要意义[1-3]。据美国医学研究所统计，每年约有40万例可以避免的ME发生[4]。《中国用药错误管理专家共识》指出，ME是指药品在临床使用以及管理过程中出现的、任何可以防范的疏失，可发生于处方或医嘱开具与传递，药品储存、调剂与分发，药品使用，用药指导、药品管理以及信息技术等多个环节[5]。本研究通过对北京医院(以下简称“我院”)ME监测数据进行回顾性分析，旨在更好地了解我院ME的现状，挖掘医院药物使用管理中存在的问题，探讨ME的防范策略。

1 资料与方法

1.1 资料来源

所有ME资料均来自于2016年1月至2019年9月我院上报至合理用药国际网络(international network for the rational use of drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药监测网的材料。

1.2 方法

采用Excel软件，依据《中国用药错误管理专家共识》[5]中“INRUD中国中心组临床安全用药组用药错误报告表(2014版)”所列项目进行数据提取，采用回顾性统计方法分析ME的分级、内容、引发因素、发现人员以及错误相关药品等内容。用药错误分级参照《中国用药错误管理专家共识》[5]。A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤和插管等)；I级：错误导致患者死亡。

2 结果

2.1 ME的分级

共收集到828例ME，主要为B级ME，无D级以上ME，见表1。在15例C级ME中，有2例属于不合理用药，1例是医生为高血脂、冠心病患者同时开具阿托伐他汀钙片和辛伐他丁片两种相同药理作用的羟甲戊二酰还原酶抑制剂；另1例为医生为高血压患者同时开具盐酸贝尼地平片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片3种钙离子通道阻滞剂。

表1 我院828例ME的分级Tab 1 Categories of 828 cases of ME in our hospital

2.2 ME的内容

828例ME报告共记录833例次内容错误，其中用量错误例次数所占比例最高，其次为品种错误，见表2。187例次用量错误中，98例次为电子处方操作错误，医师选错药品或在电脑用量录入时少键入1个数字“O”或小数点，如我院使用的甲钴胺片(规格：500 μg)，医师录入时输成“50 μg/次”；44例次为药品用量超过药品说明书最大剂量，如艾司唑仑片(规格：1 mg)，医嘱用量为“20 mg/次”；20例次涉及特殊剂型的用量错误，如硝苯地平控释片用量为“45 mg/次”；22例次为药师在配置液体时，将药品或溶剂的用量加错；3例次涉及医院信息系统(hospital information system，HIS)对复方制剂的规格设置不清，导致医师录入错误，如缬沙坦氢氯噻嗪片(规格：80/12.5 mg)，系统默认录入时只能选择“80 mg/片”，录入为“12.5 mg/片”或者“1片”均为错误。170例次品种错误中，164例次由于药名相似、外观相似、同一药品不同规格或剂型等原因导致药师错调错发药品；6例次为医师电子处方录入时选错药品。

表2 我院828例ME的分类Tab 2 Classifications of 828 cases of ME in our hospital

2.3 ME的引发因素分布

828例ME共记录919例次ME引发因素，见表3。由表3可见，ME的引发因素，技术不熟练因素居首位，主要表现为重复给药错误(59例次)、用量错误(57例次)和品种错误(50例次)。例如，医师同时为同一患者开具“地衣芽胞杆菌活菌胶囊50 mg/次，1日3次”的2条医嘱；药师调配时将金匮肾气丸错拿成六味地黄丸。知识欠缺因素次之，主要表现为用量错误(73例次)、频次错误(53例次)和给药途径错误(29例次)。例如，处方开具“非洛地平缓释片，口服，1日3次”，该药的正确用法应为1日1次；处方开具“硝酸甘油片，必要时口服1片”，而正确给药途径应为舌下含服。

表3 828例ME的引发因素分布Tab 3 Triggers of 828 cases of ME in our hospital

2.4 ME的引发人员和发现ME的人员分布

ME的引发人员中，医师最多，其次为药师，其他人员包括我院送药师傅、HIS系统工程师以及自动摆药机工程师，见表4。828例ME中，药师发现上报的ME最多(564例，占68.12%)，其次为医师(208例，25.12%)。

表4 我院828例ME的引发人员分布Tab 4 Distribution of people who caused 828 cases of ME in our hospita

2.5 ME涉及的药

828例ME共涉及364种药品，其中化学药328种，中成药33种，中药注射液3种。化学药的ME报告中，ME例次数居前3位的依次为心血管系统用药，调节电解质、酸碱平衡及营养药和抗感染药，见表5。错误频率排序居前10位的药品见表6。

表6 错误频率排序居前10位的药品Tab 6 Top 10 drugs ranked by frequency of medication errors

表5 我院828例ME涉及的化学药药品种类分布Tab 5 Distribution of chemical drug types involved in 828 cases of ME in our hospital

3 讨论

3.1 ME的风险因素分析

ME的发生常与某些内在风险相关，如人员因素、药品因素等[6]。现对本研究中ME的风险因素进行分析。

3.1.1 人员因素：(1)本研究结果显示，医师是引发ME的主要人群，与王璐等的研究结果一致[7]；主要表现为药物用量错误、重复给药错误以及给药频次错误，其中以用量错误为最多，与董迪等的研究结果类似[8]。用量错误主要表现为电子处方操作错误、药品用量超过药品说明书最大剂量和特殊剂型的用量错误；重复给药错误主要表现为医师为同一患者开具2条同样的重复医嘱。这都与医师自身技术不熟练、知识储备和药学信息可及性不足有关，提示医师应加强学习，开具自己不熟悉的药品前应仔细阅读药品说明书，或咨询药师，以确保规范、安全用药。(2)在本研究中，药师错误主要表现为品种错误、数量错误和规格错误。药名相似、外观相似、同一药品不同规格或剂型等因素导致药师错调错发药品。近年来，药品生产企业为了凸显公司形象，将自己生产的大部分药品采用类似命名或包装，也在无形中增加了药师的工作难度[9]。提示药学部门应将药名相似和外观相似药品的货位管理、标识管理加入到药事管理内容中；同时，定期组织药师学习易混淆药品目录，警惕识别易混淆药品风险点[10-12]。(3)本研究中，其他人员引起的ME占1.57%，其错误主要表现在，①我院送药师傅将静脉配液中心配好的液体送错病房；②HIS系统工程师升级改造系统，导致药品摆药时间发生错误；③自动摆药机工程师调试机器后，导致药片多掉或少掉。提示我院应加强对送药师傅、HIS系统工程师和自动摆药机工程师的培训。

3.1.2 药品因素：(1)本研究结果显示，由“药名相似”和“外观相似”因素引发的ME占11.97%，说明声似形似药品是临床用药过程中不可忽略的一个干扰因素，与李晓玲等的研究结果一致[13]。由此可追溯到药品遴选评估环节，提示药事管理与药物治疗委员会遴选药品时应把药品读音、外观与现有药品是否易混淆纳入到评估内容中，避免易混淆药品风险流入下游环节触发ME[14]。本研究中，导致ME的药品类别前3位依次为心血管系统用药，调节电解质、酸碱平衡及营养药和抗感染药，提示要加强临床医师、药师及护士对上述药品风险点的警惕意识及防范培训。(2)本研究中，由货位相邻引发的ME占3.05%，提示应合理摆放药品位置，实行口服药、注射剂和外用药分类码放，易混淆药品、高警示药品分柜码放，在药品的货位张贴易混淆标识、高警示药品标识；同时，在处方和(或)医嘱单上设置高警示、看似、听似以及多规的药品标识，对错误率高的药品进行每日盘点，进一步减少由于药名相似、外观相似导致的ME[15-16]。

3.2 ME的防范策略

3.2.1 建立用药安全分层管理模式：为降低我院ME的发生率，参考美国安全用药研究所(institute for safe medication practice，ISMP)提出的减少ME发生的策略[17]，我院实行分层管理模式。第1层级实行抗菌药物分级使用限制，麻醉药品、一类精神药品实行处方权限管理，根据医师印章的不同识别医师处方资格，抗肿瘤药仅限专科医师开具、严禁医师跨科开药；第2层级实施自动化信息化管理，门诊药房实施自动摆药系统，住院药房实行单剂量自动摆药机分装系统，通过处方审核软件系统，自动拦截不合理处方；通过智能化合理用药系统，限定处方用量，对超量的药品实施拦截；第3层级为制订标准化的标识和流程，从易发生ME的药品入手，总结原因，制订适宜的提示标识；第4层级为审核模式的建立，处方和(或)医嘱必须药师审核后方可调剂，审核人员必须取得相应资质方可承担处方和(或)医嘱审核工作；第5层级为院内医师、药师、护士根据ME的发生情况制订易混淆药品及高警示药品的管理制度[18-19]；第6层级为药学部药师定期组织培训，开展用药咨询服务。

3.2.2 加强医院自动化、信息化建设：第一，确保药品信息准确表达，定期由药学部和信息中心对HIS系统中药品说明书进行维护与更新，完善系统选项设计，对易混淆药品区分注明，使用特殊标识、调整顺序或规格前置的方式使易混淆药品菜单选项分开；固定常见用法、用量和给药途径为下拉菜单默认项，或限定唯一用法、用量和给药途径，对存在禁忌证及有相互作用药物的处方弹出警示窗口，杜绝差错隐患[20]。第二，完善错误识别与拦截机制，设置处方前置审核系统，嵌入合理用药监测模块，在医师开具错误处方时自动拦截，从根源上杜绝ME的发生。第三，确保信息传递通畅，通过与信息系统管理部门沟通，实现患者多科室就诊时的用药信息共享，为医师开具处方提供尽可能全面的参考信息，避免不必要的重复用药、不良相互作用等发生[21]。第四，使用扫描二维码、条形码的方式杜绝患者药品、身份识别错误。

3.2.3 配备充足人力资源，定期组织医务工作人员药品知识培训：医院加强医师、药师和护士等人员药品相关知识的培训；同时，及时将新引进药品的信息以通知的形式发放给临床各科室医师工作站，减少因技能不熟练、专业知识欠缺引起的ME。另外，应配备充足的工作人员，减少因工作负荷过大、人员疲劳造成的ME。

综上所述，医师、药师是我院发生ME的主要人群，医院应从管理技术环节入手，加强医务工作人员的专业技能培训，同时规范药品管理制度，优化医院自动化、信息化管理系统，从而减少ME的发生，保障患者的用药安全。