肝郁致瘀理论在胸痹治疗中的运用

孙世文 张士伟 张淑侠

【摘要】胸痹发生与肝之（体）阴（用）阳的动态失衡，导致气血的病变。无论其病在气分或血分，在脏腑或经络，均能阻碍人体经络的血液畅流，导致肝郁血瘀。所以我们在临床诊疗工作中，注重疏肝养肝是活血化瘀治法的基础。“气滞则血滞”，肝郁气滞日久，血滞成瘀。故化瘀必先行气，“气行则血行”。欲行气者，务以疏肝为要。若气滞血凝，通其气而散其瘀则愈。所以临证应用活血化瘀法治疗，需在辨证有肝郁血瘀的前提下，确立疏肝理气为主，进而和血活血，切勿单纯补益气血，特别是滋阴养血。当在辨证有（肝肾）气、血虚损、不足的前提下，因虚致郁而瘀，治当先确立补养气血为主，进而用行气化瘀之法，切勿孤立地行气、破气或活血、破血等气分、血分药同类相加或堆砌。

【关键词】肝郁致瘀;临床运用;胸痹

【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.13..01

根据冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死临床表现，可归属“胸痹”范畴。目前临床上发病有年轻化趋势，已成为危害人类健康的三大疾患之一，其发病除与遗传因素有关外，环境因素有着相当大的关系，如吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等都是胸痹的危险因素。

1 气血密切相关理论

人身之气之所以能顺畅运行，全赖肝气条达，所谓“木郁达之”“气为血之帅”，故《血证论》中云“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，充分证明了气为推动血液运行的动力。如果肝气逆乱，必然导致血液失和，进而影响心的功能，因心主血脉。《素问·调经论》中说：“人之所有者…，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。说明气血不和乃致逆乱，不但会发生胸痹，还可变生其他很多疾病。在临床上，多数医生喜用活血化瘀的方法来治疗胸痹，有时会收到较好的临床效果。但有时对确系瘀血内阻型的胸痹，反复应用活血化瘀之品都收效不显，患者仍是胸痹心痛频发，这里可能就是忽略了肝郁致瘀问题的存在，所谓没有很好的解决源头问题。

2 肝藏血以养心

心肝为母子之脏，生理上密切联系，病理上相互影响。肝经与心经从经络上说是相通的。这样一来，肝经有病就可以影响到心，具体就可表现在肝血不足以致心脉失濡，正如《顾氏医镜》曰：“病在血分也，故色苍苍如死状，以肝心阴血虚为主…”。在这里，补肝养阴的一贯煎方治疗肝血虚之胸痹就收到很好的效果。

某男，48岁。慢性消化道出血致肝血暗耗，神疲乏力，面色无华，爪甲淡白。舌质淡，苔薄白，脉虚细。患者在治疗脾胃病之余，逐渐发现胸痹心痛，初时服用丹参片等药，不但未见好转，反而使消化道慢性出血加重，更不敢用阿斯匹林等西药。来诊时症状即如前，先投以调理脾胃，止血之剂以防止离经之血过多，待血止后即投以养肝补肝之剂，以一贯煎加阿胶、酸枣仁、白芍、熟地等品，丝毫不用活血理气之剂，然病人却日渐好转。细思之，上述方法，初观之似不合理，所谓治肝之法，何以治心？笔者认为胸痹之病，本不该分为诸如瘀血阻滞，通阳理气，祛痰化瘀等证法，而是有是证用是药，见瘀行瘀，见虚补虚。不能墨守陈规，不出圈套。上述两例就是见证，正如《杂病源流犀烛·心痛源流》所说：“七情除喜之气能散于外，余皆令肝郁而心痛”。正是说明了肝与心二脏之间的密切关系，值得临床关注。

3 肝肾不足致郁

年老有时出现肝肾不足之症，肝肾不足表现的不仅仅是头晕眼花，腰膝酸软等症，由于肝肾不足，精亏血少，脉道失充，血行不畅，亦可致胸痹之发生，正所谓因虚致郁。其间即有不通则痛而致，又有不荣则痛所为。

肝肾同源，精血同源。《素问·六节藏象论》中云：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”。精气是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。而这种精气物质会随着人体的年龄增加而出现衰少的情况。正如《素问·上古天真论》中云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更;…五八，肾气衰，发堕齿槁;六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白;七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰 ，形体皆极……”。这段话说明了人体精气盛衰与年龄的关系，其中与胸痹发生较为密切的年龄段为40～50岁，特点是发生胸痹的开始与年龄十分敏感。

某女，50岁。平素无特殊疾病史，发病时亦无明显诱因。突然出现胸闷胸痛气短，头晕乏力，严重时不能平卧，有濒死感。查其血压170/100mmHg，心率92次/min，舌质虚胖色淡，苔薄白，脉虚细数。心电图示胸前导联T波轻微倒置，无坏死性Q波出现。在家中经活血化瘀中药静点无效而求中医治疗。笔者辨为肝肾精血不足，心脉失养，脉道不充，气血不通，虚而致郁。投以补肝肾中药六味地黄汤加葛根、川芎、丹参、柴胡、香附等调理之，10剂后病情明显改善，继以金属肾气丸又调理巩固，至今胸痹未发，血压亦正常。从临床实际疗效看，本例充分证明肝肾不足致郁导致胸痹发生，而补养肝肾不足以行郁化瘀也是行之有效的治胸痹之法。不僅如此，凡可引起肝肾不足的各种临床情况，都可以引起虚郁不通之胸痹。

参考文献

[1] 钟南山等，《内科学》第七版，人民卫生出版社.

[2] 清·唐荣川《血证论》卷一脏腑病机论.

[3] 姚春鹏译：《黄帝内经》，中华书局出版社.