糖尿病足溃疡处感染病原菌流行病学调查

王立丽，刘建晖，闪全忠

（清华大学第一附属医院检验科，北京 100016）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病患者合并神经病变和不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，是糖尿病的严重并发症。DF溃疡易发感染，而感染又能加重DF溃疡甚至导致患者截肢[1]，有效控制DF患者的血糖、改善肢端的微循环和有针对性使用抗菌药物控制感染，是降低截肢率的重要手段[2]。本文回顾性分析2017年1月～2018年12月我院收治的DF患者溃疡处感染病原菌的分布和主要病原菌的药敏试验结果，计算耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA）、多重耐药铜绿假单胞菌（multiple-drug resistant Pseudomonas aeruginosa,MDR-PA）和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）的比例，为DF的抗感染治疗提供合理性用药的依据.

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）收集2017年1月～2018年12月我院住院足部溃疡患者资料，筛选206人为调查对象，调查对象均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准、糖尿病病程5年以上、DF分级为Wagner[3]2-4级、采集溃疡处标本进行病原学检查。

（2）206人提供246份标本，均为初次采集，治疗过程中多次采集的标本未纳入调查。标本采集依据全国临床检验操作规程（第4版）[4]进行，即用无菌盐水擦去表面渗出物，用无菌棉拭子采集深部伤口或溃疡基底部的分泌物，或剪取深部病损边缘的组织。采集后的标本均在1小时内送检。分泌物标本接种血平皿、巧克力平皿和麦康凯平皿，组织标本接种增菌肉汤，依据参考文献[4]进行培养和病原菌的分离鉴定。

（3）所有菌株均由法国生物梅里埃公司的VITEK2全自动鉴定和药敏分析仪完成鉴定和药敏试验。仪器质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC29213，霍氏肠杆菌ATCC700323，铅黄肠球菌ATCC700327，葡萄牙假丝酵母菌ATCC34449，均购自卫生部临检中心。

1.2 统计方法

统计246份标本检出病原菌的阳性率和混合感染率；统计主要病原菌的分布和耐药率，并计算MRSA、MDR-PA和CRKP的比例。

2 结 果

2.1 标本阳性率

246份标本，其中190份检出病原菌，标本阳性率为77.2%。

2.2 混合感染情况

190份阳性标本中，混合感染标本42份，混合感染率为22.1%。其中Wagner 2级4份，Wagner 3级20份，Wagner 4级18份。

2.3 病原菌分布

病原菌232株，前三位病原菌为金黄色葡萄球菌（67株，28.9%），铜绿假单胞菌（61株，26.3%），肺炎克雷伯菌（29株，12.5%）。病原菌分布详见表1.。

2.4 耐药率

主要病原菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的耐药率详见表2.和表3.。

3 讨 论

DF患者溃疡处组织在高血糖、肢端微循环不佳时，会形成有利于细菌生长而免疫细胞功能下降的环境，导致患者溃疡处发生感染，感染促使免疫力进一步降低，往往会出现混合感染和条件致病菌感染。许樟荣[5]提出DF患者溃疡处感染时，应在加强胰岛素治疗和外科干预的同时，根据药敏结果积极的抗感染治疗，提高感染的治愈率。因此，临床医生和感染科医生应了解病原菌的分布和耐药率特征。

本研究结果显示，DF感染的标本阳性率、混合感染率居于国内近年来报道[6-9]的平均水平，而病原菌的分布与报道[6-9]不完全一致，由此可见，DF患者溃疡处感染的发生普遍存在，而病原菌的分布有地区流行特异性。本院DF的感染病原菌中，混合感染占22.1%，这与调查对象糖尿病病程长、机体免疫力下降，导致多种病原菌，尤其是条件致病菌感染增加有关，用药时应考虑联合用药。

表1 糖尿病足溃疡处感染病原菌的分布（株，%）

表2 金黄色葡萄球菌耐药率（%）

表3 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌耐药率

本研究中，铜绿假单胞菌对临床常用的头孢类抗菌药物（头孢呋肟、头孢曲松、头孢他啶）和复方新诺明的耐药率高达90%以上，MDR-PA占到23.0%，而喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）对铜绿假单胞菌具有诱导外排泵高表达的耐药机制[10-11]；金黄色葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药率超过了50%，尚未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株，MRSA低于国内近期的报道[9,12-13]，主要病原菌的耐药谱同样具有地区特异性[6-9,12-13]。本研究中尚未发现CRKP株，提示碳青霉烯类抗生素对肺炎克雷伯菌敏感性较好。

因此，在DF感染的早期诊断和治疗中，应充分考虑到本地区病原菌分布的特征，结合耐药性的流行趋势和不同抗菌药物对菌株的耐药机制特性，经验用药时尽量避免选择常用的第二代和第三代头孢类抗菌药物、喹诺酮类、碳青霉烯类和红霉素，以避免治疗失败。当然，在经验性使用抗菌药物前，应采集标本进行病原菌的鉴定和药敏试验，根据病原菌鉴定和药敏试验的结果对DF患者调整用药，实行个体化抗感染治疗，避免因用药不当造成的细菌耐药性的增加。