肝癌切除术后急性食管坏死1例暨文献复习

赵佩，徐珊玲

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心,电子科技大学医学院 重症医学科

急性食管坏死又称为黑色食管或Gurvits综合症，是一种罕见的食管疾病。目前国外有100余例病例报告，国内仅发现2例[1-2]病例报告。关于急性食管坏死最早的报道是1914年一名年轻男性，患有严重的结核病和败血症，去世前出现严重的吞咽困难，尸检时发现黑色食管病变[3]。此后1967年Brennan报道一例84岁男性，在头部外伤后使用激素治疗，因意识障碍入院，入院后呕咖啡色样胃液，患者入院后2天死亡，尸检同样发现患者食管广泛坏死，整个食管的下部3/4呈黑色坏死，但坏死在胃食管交界部突然中断[4]。1990年Goldenberg等[5]首次报道消化道内镜下发现急性食管坏死。此后国外对该病逐渐重视，但国内对该病认识不足。为提高对该病的认识，现报道一例急性食管坏死病例并进行文献复习。

1 患者资料

患者女性，67岁，2019年4月29日因“右上腹痛伴呕吐一月余”入院。院外CT检查提示肝左叶低密度影，胆总管稍扩张，胆总管下段可见高密度影。既往有糖尿病12年，应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可；3年前肺结核病史，自诉已治愈。个人史及家族史无特殊。入院诊断：1)肝占位性病变；2)胆囊结石胆总管占位伴胆道梗阻；3)2型糖尿病。入院后核磁提示：1)肝左叶占位，考虑肿瘤可能或其他,磁共振胰胆管造影示肝内外胆管扩张，肝左叶肝内胆管扩张为著；2)结石性胆囊炎；3)双肺散在斑片及条索、结节影；4)双侧胸膜稍厚强化，左侧胸腔少许积液。完善术前准备，控制血糖后，5月9日在全麻下行腹腔镜下左半肝及复杂性肝癌切除术，门静脉修补术，胆囊切除术，腹腔粘连松解术。术后病理提示：腺癌，中低分化胆管细胞癌。

术后第5天，患者因胆瘘于超声引导下安置腹腔引流管，引流胆汁样液100～200 mL/日，血糖控制不佳，10～20 mmol/L，间断诉腹部疼痛伴恶心呕吐胃内容物，术后第17天，因休克转入重症医学科。心电监护：心率130次/分，呼吸24次/分，血压71/39 mmHg，氧饱和度73%。查体：急性面容，呼之睁眼，烦躁不安，胃管引出少量淡绿色胃液，双肺呼吸音粗，散在湿啰音，腹软，压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性，腹腔引流管引出墨绿色液体，全身湿冷，脉搏微弱，肢端循环差。降钙素原<0.1 ng/mL，血气分析：PH 7.18，PCO244.6 mmHg，PO272.6 mmHg，BE -11.9 mmol/L，HCO316.7 mmol/L，Lac 8.0 mmol/L。血液分析：白细胞35.41×109，中性粒细胞比例84.1%，血红蛋白87 g/L，红细胞压积28%，血小板437 × 109，超敏C反应蛋白 117.97 mg/L。生化：直接胆红素10.4 μmol/L，白蛋白26.4 mg/L，血糖32.38 mmol/L，血酮8 mmol/L。床旁超声检查发现：腹腔积气明显，双侧胸腔少量积液，心肌收缩有力，下腔静脉受气体干扰显影不清。床旁胸片提示：双肺散在多发斑片条索及结节影，部分系炎性病灶，部分结节性质待定，请结合临床及CT检查。双侧胸膜增厚，以胸顶为著，较前相似。双侧胸腔少量积液，较前新增。腹部不全性肠梗阻征象。

入重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)初步诊断为：1.感染性休克；2.糖尿病酮症酸中毒；3.腹腔感染？；4.肺部感染，呼吸衰竭等。立即建立人工气道行呼吸机辅助呼吸，并予以多巴胺联合去甲肾上腺素维持血压，亚胺培南西司他丁抗感染。安置脉波指示剂连续心排出量监测仪行有效的液体复苏等。通过治疗，患者血压逐渐稳定，小时尿量80 mL以上，生命体征逐渐平稳。

送检血标本、导管标本、痰标本及腹腔引流液标本进行培养；行急诊胸腹部CT：下纵隔食管周围、近左膈面多发含气液囊腔影，邻近肺组织受压，余纵隔内少许散在气体，双胸腔少量积液，部分呈包裹性，右胸上份包裹性液气腔，左下胸脊柱旁小气泡影，双肺部分压迫性不张。心包少许积液，冠状动脉走行区钙化，腹盆腔散在少量积液，腹膜稍增厚。结合患者腹部手术病史，有胆道瘘，考虑膈疝不能完全除外。为进一步明确诊断于B超定位下行双侧胸腔穿刺，左侧胸腔引流出褐色液体，较腹腔胆瘘管颜色浅，与黄色胃液颜色差别大(图1)。

图1 患者胆汁、胸腔穿刺液和胃液特点Figure 1. Characteristics of Bile, Pleural and Gastric Fluid from PatientsA: Bile; B: Pleural fluid; C: Gastric fluid

由于胸腹腔脏器穿孔部位不明，为进一步明确穿孔部位，经胃管注入造影剂后，再次急诊CT(图2)发现：下纵隔食管周围、近左膈面多发含气液囊腔影，囊腔内有造影剂进入，不排除纵隔食管瘘。急诊内镜(图3 A-C)发现距齿18～32 cm食管四壁粘膜溃烂，表面附着黄白色坏死物；距齿30～32 cm处3点至6点方位可见瘘口，瘘口粘膜溃烂；距齿35 cm可见食管-胃交接部黏膜完整:1)食管粘膜广泛溃烂；2)食管下段瘘。予安置瘘口引流管，空肠营养管。故明确患者本次入ICU诊断为：1)急性食管坏死，食管穿孔，胸腔感染，感染性休克；2)糖尿病酮症酸中毒；3)肺部感染，呼吸衰竭；4)左肝胆管细胞癌切除术后；5)胆瘘；6)低蛋白血症；7)中度贫血。继续予呼吸支持，艾司奥美拉唑(8 mg/h)抑酸，结合血真菌葡聚糖试验阳性试验高，胸水培养有白色念珠菌，予以亚胺培南西司他丁(1g q8h)抗细菌治疗，并予氟康唑(400 mg qd)抗真菌感染，肠内联合肠外营养支持，胸腔穿刺置管引流胸液。患者病情逐渐平稳，入ICU一周后停用血管活性药物。两周后复查消化道内镜，见食管粘膜略充血，未见明显糜烂及坏死,并且距齿32 cm处可见食管瘘口已修复。四周后再次复查胃镜瘘口提示食道狭窄，食管下段局部凹陷(图3D)较前比较瘘口已不明显，提示瘘口基本愈合。3月后患者出院前再次复查内镜(图3E)，提示食管中下段四壁黏膜充血，覆盖较多白苔，管壁略显狭窄，未见明显瘘口。考虑患者合并念珠菌食道炎，予以口服氟康唑抗感染治疗，患者带口服药物出院。

图2 胃管注入造影剂前后 CT对比Figure 2. CT before and after Gastric Tube Injection with Contrast AgentA.Near the left diaphragmatic surface around the esophagus of the lower mediastinum, there are many cystic shadows containing gas and fluid, and the adjacent lung tissue are compressed. There are a few scattered gases in the remaining mediastinum, a small amount of effusion in the double thorax, part of which is enveloping; B. Near the left diaphragmatic surface around the lower mediastinal esophagus, there are multiple cystic shadows containing gas and liquid.

图3 上消化道内镜检查结果Figure 3. Endoscopic Inspection of Upper Digestive TractA: The mucosa of the walls of the esophagus between 18cm and 32cm below the distal tooth ulcerated, with yellow-white necrotic material attached to the surface; B: A fistula can be seen at 30-32 cm 3-6 points of the distance teeth, and the mucosa of the fistula is ulcerated; C: The esophagogastric junction is visible at 35cm from the tooth; D: Esophageal stenosis and local depression in the lower segment of the esophagus showed that the fistula was less obvious than before, indicating that the fistula was basically healed; E: The mucosa of the middle and lower esophagus was hyperemic, covered with white moss, and the wall of the tube was slightly narrow, with no obvious fistula.

2 讨 论

2.1 流行病学及病因

急性食管坏死发病率低，发生非常罕见，尸检系列估计患病率为0.2%[6-7]。随着消化内镜的发展，Moretó等[8]报道在16年80 000上消化道内镜检查患者中仅发现10例患者，其患病率为0.015%。但最近一项为期一年的前瞻性研究发现，在3 900例常规内镜检查的患者中有8例新发病例，发病率为0.2%[9]。Day等[10]回顾性研究了112例个案报道，发现急性食管坏死主要发生于男性，男女比例4∶1，平均年龄是68.44岁。目前报道最小的患者仅有7岁[11]。但近期研究发现急性食管坏死并不像报道的内镜检查那样罕见。急性食管坏死的发生似乎与患者全身状况不佳有关，并非单纯的局部病变[9]。急性食管坏死与多种因素有关，已报道的有：酗酒[12-13]、药物(抗结核药[14]、抗精神病药物[15]、抗肿瘤药物等[16])、感染[12-13](如白色假丝酵母菌、巨细胞病毒、疱疹病毒[17]和肺炎克雷伯杆菌)、食管旁疝[18]、高血糖症、糖尿病酮症酸中毒[12-14, 17,19]、Stevens-Johnson综合征、抗心磷脂抗体综合征[20]、主动脉夹层[21]。患者往往合并多种疾病，如脓毒症[22]、恶性肿瘤[12-13,16-17]、休克[12-13]、肾功能不全、暴发性肝炎，腹膜炎[12, 17, 22]，心功能不全[23]及严重出血[17]。医源性因素：鼻胃管损伤的并发症[9, 13]，肾移植[24]、肝切除[25]、胰腺切除[26]等大手术，术后并发急性食管坏死或穿孔的文献近年来也陆续有发表[25]。目前报道的危险因素见表1，这些危险因素在ICU患者中非常常见，因此，重症监护病房的中老年患者是急性食管坏死的典型罹患者。

表1 急性食管坏死高危因素Table 1. High Risk Factor of Acute Esophageal Necrosis

2.2 发病机制

该病发生机制尚不完全清楚，现认为与食管缺血，组织灌注不足有关，目前有几种病因学理论，其中之一是血流动力学损害和低灌注造成的缺血性损伤，胃酸引起的黏膜损伤可能是黑食管的危险因素。观察发现短暂减少食管的血流可导致广泛食管坏死，当血流恢复正常后可迅速恢复，这支持上述假设[23]。此外，急性食管坏死往往发生在食管下1/3段，这部分食管的血供相对少于食管的其他部分。最后，食管黏膜和黏膜下层的坏死、微血栓形成和快速恢复均与在缺血性结肠炎中观察到的变化相似。另一种解释是营养不良及虚弱的患者食管黏膜屏障衰竭[27]。

2.3 临床表现与诊断

急性食管坏死的临床主要表现有65%的患者表现为上消化道出血，呕血或呕吐咖啡渣样物，其次是上腹部疼痛8%、吞咽困难7%、便血5%，另有14%患者症状不明或表现为其它症状[10]。最常见的并发症是休克和低血压，大概占20%[12-13]。

食管穿孔是食管坏死的一种急性严重并发症，发生率小于7%，其死亡率高，需尽快进行手术干预[23]。如果存在持续性严重的胸骨后或背部疼痛，可能表明已经发生了食管穿孔。在穿孔后数小时内，患者可出现吞咽痛、呼吸困难、脓毒症，在体格检查中可发现发热、呼吸过速、心动过速、发绀和低血压。还可发生胸腔积液。远期并发症为食管狭窄,发生率为25%～40%[12]。食管狭窄患者通常表现为逐步进展性吞咽困难，需在内镜下进行扩张。

该病的实验室检查结果无特异性，检查结果经常反映的是基础疾病。导致该病的高危因素，包括：乳酸酸中毒、低白蛋白血症、贫血、肾功能不全、高血糖，酮症。内镜检查和活检: 其内镜下特征表现为食管远端弥漫性环形黑色粘膜，至胃食管交界处突然中断。病变通常累及食管的远段[8]，仅有少量报道有近端食管受累的描述。Peychl[28]在30年内收集了25例病例，有15例患者全部食管弥漫性受累，其余10例患者病变累及食管的下1/3至1/2段。随着病情的进展，食管可能部分被黏稠的白色渗出物覆盖，渗出物很容易脱落并露出粉色的肉芽组织。这些渗出物最有可能是脱落的黏膜细胞。在组织学上，食管黏膜和黏膜下层存在严重的坏死。偶尔可出现炎症和邻近肌纤维的部分破坏，有时可出现血管血栓形成或闭塞[8, 10, 29]。食管黏膜活检有助于区分急性食管坏死和其他伴黏膜变黑的病症[10, 30]，并有助于排除急性食管坏死的感染性原因(如白色假丝酵母菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和肺炎克雷伯杆菌)。

急性食管坏死大部分是患者因上消化道出血，行上消化道内镜检查时，被偶然诊断的。虽然内镜下的表现具有特征性，但仍需进行食管活检以排除其他病因，并确定急性食管坏死的诊断。

2.4 治疗

对症治疗方式不尽相同，但大多数学者对治疗达成以下共识，即增加血流灌注，使用质子泵抑制剂，恰当的抗生素控制感染;而对于食管穿孔形成纵隔脓肿的患者，应早期予以外科手术干预，如胸腔镜安置引流管等治疗[25, 31]。对单纯的食管坏死是否应用抗生素目前尚有争议，但对于合并有感染的患者应积极抗感染治疗。本例患者食管穿孔，发生胸腔感染，脓毒症休克，由于食管坏死面积大，患者一般情况差，合并恶性肿瘤，糖尿病，器官功能不全，为避免二次打击，未行外科手术治疗，给予积极胸腔引流，抗感染等对症支持治疗，患者顺利康复。有些学者认为提供全肠外营养，避免全肠内营养相关损伤的发生。但笔者认为，在急性食管坏死出现食管穿孔的患者接受营养管饲，滋养肠道，维持肠道功能及肠黏膜屏障，防止消化系统并发症加剧，利于全身营养改善，促进患者恢复。本例患者肠内营养安全，有效，瘘口第四周愈合顺利。因此在急性食管坏死食管穿孔患者中，安置胃管行胃肠减压，避免胃酸返流腐蚀食管，同时放置空肠营养管保证肠内营养是安全有效的。

2.5 预后

通过抑酸、营养等对症支持性治疗，大多数患者内镜下的表现可改善。部分有食管狭窄的远期并发症，15%～25%的患者需要食管扩张改善食管狭窄症状[32]。然而，目前报道，急性食管坏死患者的死亡率仍高达33%～50%[9,13,33]，死亡很大程度上是由于该病发现晚，患者的基础疾病重，合并了食管穿孔、休克、感染等严重并发症预后与年龄及并发症相关，与食管坏死本身关系不大[9]。

3 总 结

急性食管坏死作为一种严重的临床并发症，近些年不断有文献报道此并发症的检出，其发生率可能远较我们预想高，易漏诊，病死率高。本例女性患者年龄67岁，左肝胆管癌术后，合并糖尿病史，既往肺结核病。术后营养状况不佳，曾有呕吐，酮症酸中毒，她具有急性食管坏死的高危因素：高龄，肿瘤、糖尿病病史、糖尿病酮症、膈疝、念珠菌食管炎及营养不良的高危因素。但在整个病程中未见明显呕血，胃液颜色为黄绿色，故在早期识别食管坏死，消化道穿孔时存在一定困难。最终内镜下明确：食管黏膜广泛坏死，食管穿孔。故临床有高危因素的患者，原发病情加重，或出现不明原因恶心、胸骨后疼痛、上腹疼痛、呕吐、消化道出血甚至呈休克表现时，应警惕此并发症的发生，尽早行内镜检查明确，确诊后予大量质子泵抑制剂抑酸，早期干预，积极改善患者一般情况，最终改善患者预后。

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