四川省上消化道癌高发区40～69岁居民2017～2018年上消化道癌筛查结果及影响因素分析*

陈颖怡,乔良,李博,刘潇霞,赵宇倩,马婧,李婷媛,包郁，王影

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 癌症防治中心办公室(陈颖怡、乔良、李博、刘潇霞、赵宇倩、马婧、李婷媛)，内镜诊治部(包郁)，病理科(王影)

随着发病率和死亡率不断上升，癌症已成为我国居民的主要死亡原因，造成严重的国民经济负担，是一项重大的公共卫生问题[1]。上消化道癌包括食管、贲门和胃癌，其中食管癌和胃癌是我国常见恶性肿瘤。根据全国肿瘤登记中心数据显示，2015年胃癌和食管癌在我国肿瘤发病率中位居第2、3位，死亡率排第2、4位[2]。在中国，四川省是上消化道癌的高发地区之一。四川省肿瘤防治状况报告显示，2015年胃癌和食管癌发病率分别为20.01/105和19.59/105，在全省所有恶性肿瘤中位居第4位和第5位，胃癌和食管癌死亡率分别为14.96/105和15.09/105，在全省所有恶性肿瘤中位居第4位和第3位。近年来，四川省食管癌和胃癌的发病率和死亡率仍然呈现上升趋势，上消化道癌的防控仍然刻不容缓。同时，中晚期上消化道癌的治疗效果往往较差，5年生存率也仅约20%[3]。

因此，对四川省上消化道癌高发地区居民进行其发病影响因素的相关研究，将有助于降低人群的发病率和死亡率。本研究依托国家2017～2018年度农村上消化道癌早诊早治项目筛查数据，以上消化道癌高发区(四川省)40～69岁人群为研究对象，对上消化道癌筛查结果及其影响因素进行分析，探究上消化道癌发病的膳食和行为相关影响因素，为其防治提供科学依据。

1 研究内容和方法

1.1 研究现场与对象

本研究是基于农村地区自然人群的多中心横断面研究，筛查现场为上消化道癌高发地区四川盐亭县、巴中市、阆中市、仪陇县、南部县、遂宁市、广元市、南江县、苍溪县、射洪县、西充县和宣汉县12个市县。采取整群抽样方法选取研究对象，纳入标准：年龄40～69岁，知情同意并愿意参与研究；排除标准：妊娠期妇女、有碘过敏史者、有呼吸系统疾病等不宜接受消化内镜检查者。

1.2 研究内容及方法

对研究对象进行基本信息及健康因素问卷调查，采用内镜下碘染色及指示性活检技术进行筛查，并经组织病理学确诊。问卷调查、内镜检查及病理诊断方法均依据《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2014年版)》实施。

1.2.1 问卷调查 调查内容包括个人基本信息和健康因素，个人基本信息问卷包括性别、年龄、婚姻状况、平均年收入以及居住状况等，健康因素问卷包括生活习惯、饮食因素、疾病史以及心理因素等。

1.2.2 内镜检查 筛查对象先进行一般体格检查，确认适合内镜检查后，采用利多卡因胶浆行表面麻醉，经口缓慢插入内镜，从距门齿 16 cm 开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1 cm的黏膜状态，并拍照记录，及时冲洗黏液泡，对上消化道黏膜进行染色并观察染色情况，可使用窄带成像技术、放大内镜、超声内镜技术进一步鉴别病变，对可疑病灶进行活检。

1.2.3 病理诊断 在可疑病灶取活检后，立刻对组织进行展平，随后置于10%～13%福尔马林缓冲液中，在6～48 h内固定；将组织切片垂直定向包埋，连续切6～8个组织面；用常规苏木精——伊红染色、封片。病理诊断结果是本次筛查的金标准。影响因素分析中阳性组和阴性组以病理结果进行分组。阳性组：即筛查阳性病例，包括食管重度异型增生或原位癌、食管癌、贲门高级别上皮内肿瘤、贲门癌、胃高级别上皮内肿瘤、胃癌；阴性组：包括正常鳞状上皮、正常腺上皮、食管中度异型增生及以下病变、贲门低级别上皮内肿瘤及以下病变、胃低级别上皮内肿瘤及以下病变。

1.3 统计学方法

统计学分析基于SPSS 21.0软件进行，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行单因素分析，将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入模型进行多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 质量控制

为保证筛查结果的准确可靠，采取以下措施进行质量控制：1) 严格按照《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2014年版)》进行内镜筛查和病理诊断；2)内镜筛查和病理专业技术人员经过全面系统的学习和培训，已具备实施筛查的技术能力；3)有专人对筛查对象进行流行病学调查，问卷录入及质量控制；4)选用正确的统计分析方法，注意控制混杂和偏倚。

2 结 果

2.1 筛查对象上消化道阳性病例及早期病变检出情况

2017～2018年度在四川省12个市县共进行上消化道癌内镜筛查23 201例，发现食管、贲门、胃癌分别为196、23、38例(其中有1例同时为贲门癌和胃癌，有1例同时为食管癌和贲癌)，共发现阳性病例数255例，检出率为1.10%；早期食管、贲门、胃癌分别为167、12、26例，共有早期病例数205例，早诊率为80.39%。

2.2 上消化道癌影响因素的单因素分析

对上消化道癌影响因素进行单因素分析，共纳入包括社会人口学特征、相关疾病史、生活及心理因素、饮食状况共23项因素。

结果显示上消化道癌阳性和阴性两组在性别、年龄、文化程度、是否曾患肠胃炎、是否吸烟、是否饮酒、是否曾在吃饭时生气、食新鲜水果、豆类食品、腌制食品、油炸食品、烫热食品、霉变食品的频率间分布差异具有统计学意义(P<0.05)；两组在婚姻状况、平均年收入、独居状况、是否曾患胃、十二指肠溃疡、是否曾患食管炎、是否曾患肝炎、是否饮茶、近些年是否曾受过较大精神创伤、食新鲜蔬菜、食肉蛋奶类频率间分布差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

Table 1. Univariate Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

VariableControlgroup(n=22,946)Casegroup(n=255)Detectionrate(%)χ2PEducationlevel Primaryschoolorbelow14,240(64.6)192(75.3)1.3312.87<0.001 Juniorhighschool7,094(32.2)56(22.0)0.78 Highschoolorabove717(3.3)7(2.7)0.97Historyofgastroenteritis No21,350(93.1)215(84.3)1.0030.37<0.001 Yes1,572(6.9)40(15.7)2.48Historyofsmoking No17982(81.9)176(69.0)0.9727.93<0.001 Yes3979(18.1)79(31.0)1.95Historyofdrinking No18991(86.6)198(77.6)1.0317.33<0.001 Yes2937(13.4)57(22.4)1.90Beingangrywheneating No12,105(52.8)77(30.2)0.6351.72<0.001 Yes10,817(47.2)178(69.8)1.61Freshfruit Never934(4.1)11(4.3)1.169.88<0.001 Occasionally11,750(51.3)155(60.8)1.30 Often10,238(44.7)89(34.9)0.86Soyfood Never1,371(6.0)14(5.5)1.0113.05<0.001 Occasionally11,088(48.4)96(37.6)0.86 Often10,463(45.6)145(56.9)1.37Pickledfood Never1,285(5.6)15(5.9)1.1538.78<0.001 Occasionally16,239(70.8)138(54.1)0.84 Often5,398(23.5)102(40.0)1.85Friedfood Never1,933(8.4)24(9.4)1.236.250.040 Occasionally19,430(84.8)204(80.0)1.04 Often1,559(6.8)27(10.6)1.70Hotfood Never9,241(40.3)131(51.4)1.4022.30<0.001 Occasionally10,862(47.4)83(32.5)0.76 Often2,819(12.3)41(16.1)1.43Moldyfood# Never21,248(92.7)252(98.8)1.17<0.001 Occasionally1,637(7.1)2(0.8)0.12 Often37(0.2)1(0.4)2.64

2.3 上消化道癌发病的多因素非条件Logistic回归分析

将影响上消化道癌发病的单因素分析结果中有意义的性别、年龄、文化程度、是否有肠胃炎疾病史、是否吸烟、是否饮酒、是否曾在吃饭时生气、食新鲜水果、豆类、腌制、油炸、烫热、霉变食物的频率这13项纳入多因素非条件Logistic回归模型。结果显示，男性(OR=1.58)、年龄大(OR1=6.81;OR2=25.19)、吸烟(OR=1.93)、饮酒(OR=1.49)、会在吃饭时生气(OR=1.94)是影响上消化道癌发病的独立危险因素(P<0.05)(表2、表3)。

Table 2. Variable Assignment of Single-Factor Non-Conditional Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

Table 3. Single-Factor Non-Conditional Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Upper Digestive Tract Cancers

3 讨 论

本研究采取横断面研究、整群抽样方法，对四川省12个市县人群进行了问卷调查、上消化道癌内镜筛查以及病理诊断。以了解上消化道癌的发病状况，首次探究四川省地区上消化道癌发病相关的影响因素，为此地区上消化道癌防控提供有用的理论依据。结果显示：23 201例筛查对象中，共发现阳性病例255例，检出率为1.10%，早期病例205例，早诊率为80.39%。男性、年龄较大、吸烟、饮酒、会在吃饭时生气是影响上消化道癌发病的独立危险因素，将会增加患上消化道癌的风险。

在山丹县、肥城市的两项研究均显示，性别为男性将增加上消化道癌发生的风险[4-5]，这与本研究结论相同，本研究中上消化道癌检出率男性(1.53%)大于女性(0.73%)，这可能是由于男性相比于女性，生活及饮食习惯不同。一项研究报道，上消化道癌的高发年龄为50～60岁[6]。乌鲁木齐地区关于上消化道癌影响因素的研究也显示，高年龄组是上消化道癌的高危人群[7]，本文中也显示年龄组50～59岁和60～69岁上消化道癌检出率(0.56%,0.22%)高于40～49岁年龄组(0.08%)，可能是人口老龄化所致，或是由于年老者相比于中年人体质较差，并且已患有一些慢性病，较易罹患癌症[8]。多项研究显示，吸烟、饮酒是上消化道癌发生的危险因素，两者单独或者协同增加上消化道癌罹患的风险。烟中含苯并芘、二苯并芘等致癌物质，同时烟吸入后会使胃中的硫氰基增加，促使生成亚硝胺致癌物[9]。酒精不仅是致癌物质，其代谢产物乙醛也存在一定的致癌作用。有研究表明过量饮酒将降低食管的运动，增加胃食管反流，导致食管癌前病变和食管癌[10]。Meta分析显示酒精对食管鳞癌的和胃癌的发生率呈现剂量反应关系[11-12]。在美国的一项研究显示，每日饮酒精12 g，食管癌发病的相对危险度(relative risk,RR)为1.37，当每日饮酒精增加至72 g，则RR上升至5.8。是否会在吃饭时生气阳性组检出率(1.61%)高于阴性组(0.63%)，这可能由于恶劣或不良情绪下进食，中枢神经受抑制，会减少各种消化液的分泌，胃肠蠕动失调等不良反应。另外，尽管甘肃省的多项研究表明喜食烫热食品是患上消化道癌的危险因素[4,13-14]，而四川地区居民喜食烫热、辛辣类食品，但本研究仅在单因素分析时显示有统计学意义，当纳入多因素分析排除混杂因素后显示无统计学意义。这可能由于在该地区两者之间本无关联性，或者由于抽样误差所致。

总之，上消化道癌通常并非由单一发病影响因素导致，而是多种因素单独或者协同作用的结果。除遗传因素外，90%以上与个人疾病史、生活习惯、饮食、环境等因素[15-16]相关，这些因素是可防可控的，通过改变或改善这些因素，可有效阻止癌症的发生。癌症的预防是抗击癌症的首要防线，有1/3的癌症能够预防，1/3的癌症能够通过早期诊断治愈[17]。一项调查研究显示四川省居民癌症防治知识知晓情况较低[18]。因此在四川地区，应加强和重视居民的群体预防。一是积极对居民进行内容丰富、形式多样的上消化道癌防治的健康科普宣教，注重运用新型科普模式，如运用科普影视剧、网络科普互动平台、网络科普游戏等方式进行传播，由于结合了声音、图像信息，传播内容会更加直观具体，亦更具表达力和感染力[19]。二是对高危地区高危人群进行上消化道癌筛查和早诊早治的同时，应注重将健康宣教科普和早诊早治工作有效结合，如在早癌筛查工作开展过程中通过建立微信群、动员村医帮扶、开展健康讲座等方式，对筛查人群进行防癌的医学知识科普，另外可充分利用动机访谈、知-信-行理论促进筛查对象健康相关行为的改变，先通过问卷调查获取每位对象的危险因素信息，据此将筛查对象分类并进行针对性健康宣教，通过随访调查评估对象行为的改变程度，不断探索适宜本地区的健康教育途径和方式[20-21]。通过健康宣教和早诊早治筛查项目，提升居民防癌知识水平及早癌筛查的意识，提高上消化道癌的早诊率，将有助于降低四川省地区上消化道癌的发病率和病死率，减轻人群疾病经济负担。

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