医疗保险基金省级统筹运行机制建设路径研究

文 / 刘宇,国网冀北电力有限公司物资分公司

1 引言

为了更好的解决居民的看病需求，我国提出医疗保险制度，从2008年起建立多层次的医保制度，并逐渐扩大覆盖范围，到2011年实现“全民医保”。按照我国规定，医保基金分为社会统筹基金-用人单位按比例缴纳以及个人账户-个人按比例缴纳，共同形成医保基金。而在新医改背景下，医疗保险基金的实施也出现一些变化，尤其是对于其运行机制的研究，提出建立省级统筹运行机制。

2 医保基金统筹层次现状

在我国2011年实施的社会保险法中，对于医保基金的统筹有明确规定，提出“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹”等的内容。但是分析当前社保制度现状，发现对于基金省级统筹目标实现的内容还没有具体规定，没有具体的时间和步骤要求。分析我国整体情况，除各个直辖市之外，其他省（区）职工的医保基金大体实现了市/县级统筹，而城乡居民的医保基金大致实现县级统筹，并没有达到省级统筹的要求。这意味着当前的医保基金统筹层次较低，还需要进一步进行完善和提升。

3 建立医保基金省级统筹的必要性和面临的困难

3.1 必要性

建立医保基金省级统筹，就是提升统筹层次，一是有利于分散风险，增强其保障能力。建立省级统筹可以促进各个地区的医保基金平衡发展，充分发挥其作用和优势。二是有助于促进劳动力流动，建设省级统筹层次，可以改善异地就医问题，促进劳动力流动。三是有利于规范管理，规避基金运行风险，建设省级统筹机制，实现资金管理上移，进而实现管理权限上移，使得这项工作的管理统一规范，增加与其他机构之间业务往来的优势。

3.2 困难

一是医保基金运行风险大，因为医保是对各类疾病风险的一起分担，所以如果缴费金额固定，参保人数越多，最终缴纳的规模越大。但是当前我国多个地区都是县级统筹，相对来说参与医保的总人数较少，产生的基金规模不大，对于风险的共同承担能力不高，如果出现大范围疫情灾害或意外事故，会出现较大的隐患。比如此次新型肺炎疫情。二是医保基金运行成本高，我国大部分地区县区之间经济发展差异较大，直接会影响到医保收入，而且基层地区疾病较多，导致县区医保基金当期收不抵支，地方财政无法给予支持，但同时经济状况良好的县区却存在大量资金结余，但无法相互调剂使用。三是医保基金异地就医困难，因为大部分地区医保基金层次较低，所以不同地区的医保基金水平存在差异，跨地区享受医保基金待遇存在障碍，无法解决跨地区流动就医的问题。四是医保基金利用率较低，因为当前的医保基金属于县级统筹层次，整体层次较低，所以统筹的单元较多，而每个单元对医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，汇总到一起导致医保基金总量结余过多，不能完整发挥其利用率。

4 建立医保基金省级统筹的基本条件和实施路径

4.1 适当增加政府转移支付

对于医保基金，各个统筹地区是按照“以收定支”策略进行支付的，所以如何确定合理的医保缴费标准是实现省级统筹前提。相关部门需要从省级出发，以县区为单元，汇总出近几年的缴费总额和支出总额，对基金使用和结余情况进行数据分析，在划定最低标准的基础上，尽量将医保待遇向高标准倾斜。地方政府要注意调整财政支出结构，提高对于卫生支出的财政支持水平，加强对医疗保险基金的财政支持，适当增加政府转移支付总量，以此弥补贫困地区的医保资金缺口，同时可以积极与商业保险机构合作，为大病保险、意外伤害保险等补充资金，还可以引进其他民间资本或进行筹资。

4.2 统一医保制度和运行机制

建立省级统筹机制，还需要建立全国统一的医保制度和运行机制，统一国内的医保资金缴纳标准，基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系转移续接等，都需要做到统一标准和要求。

4.3 建立统一的信息化管理平台

新时期建立省级统筹机制要积极借助信息技术的应用，建立信息结算系统和平台，实现省级联网操作。这样对于异地就医有很大的优势，允许实现医保项目匹配，并进行异地报销。相关部门可以将省级以下所有医保单位、医疗机构等统一到一个平台，进行信息化管理，保证医保制度统一，医保资金使用流程、操作和结果都统一。这样还可以对医保基金各类经济数据信息进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对可能的风险因素进行预警，以此把控医保费用过高、过快增长，同时推动医保基金的高效利用，有效运行。

4.4 丰富医保基金付费方式

因为现在的药物费用增加，医疗成本增加，疾病种类增多，所以医疗费用出现快速增长，医保基金难以支撑，导致基金风险增大。所以建立省级统筹机制，还需要创新医保基金付费方式，从过去的按医保项目付费转变成按疾病类型付费，比如提出单病种付费，或按总额预付制等付费方式。其中单病种付费模式是对每类疾病的定额偿付标准进行界定，并由医保机构按此标准，联合实际花费情况，向医疗机构缴纳相应费用，优化医疗资源额利用标，避免医院小病大治、盲目开药等，以此控制医疗费用增长。另外总额预付制是结合限定区域内的参保人数、平均接诊人数和费用等依据，进行年度统筹补偿控制总额的测算，然后由医保机构定期预拨给对应医疗机构。这两种支付方式对医院提供的医疗服务质量提出较高要求，可以限制医院的医疗服务情况以及费用增长速度，有效遏制医疗费用的不合理增长，确保医保基金运行安全。

5 结语

当前我国医保基金是县级统筹模式，相关单位需要认识到医保基金统筹存在的问题，进行针对性解决，逐渐实现过渡，打造省级统筹机制，推动医保基金的科学安全使用。