中医护场理论指导治疗不可分期压疮的效果观察▲

黎东眉 郭 敏 黄叶清 李 皓

(广西梧州市红十字会医院护理部，梧州市 543002，电子邮箱：2663394579@qq.com)

压疮，是指发生在皮肤、皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突部位或与医疗器械接触部位，常见于卧床尤其是长期卧床患者[1]。压疮是衡量患者安全的重要指标，越来越受到广泛的重视[2]。2007年，美国国家压疮咨询委员会将压疮分为6期[3]，其中Ⅰ～Ⅴ期在临床护理工作中较容易识别，而第Ⅵ期，即不可分期压疮则鲜为人知。将不可分期压疮定义为压疮整个皮层缺损，在伤口床中覆盖黑色、棕褐色及褐色的焦痂或者褐色、灰色、棕褐色及黄色的腐肉。针对这种压疮，只有彻底清创后才可测量伤口深度并进行分期[4]。而选择合适的清创时间对降低感染发生率、缩短清创时长及愈合时长等具有十分重要的临床意义。护场理论是中医外科特有的理论体系，护场首次在《证治准绳·外科》中提出，书中记载“疔之四周呈赤肿状,名曰护场,为可治”[5]。《中医外科学》对于护场的定义为：护场就是疮疡在正邪交争过程中正气可以顺利约束邪气，促使其不至于过度深陷或者扩散引起局部肿块[6]。笔者认为，压疮疮面局部护场形成即是清创的时机。我院依据护场理论,将护场形成作为不可分期压疮的清创时机，应用于不可分期压疮的治疗中，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年10月我院收治的不可分期压疮患者60例为研究对象。纳入标准：(1)符合不可分期压疮的诊断标准[7]，且发生在髂前上棘、髋部、骶尾部的压疮；(2)年龄≥18岁；(3)患者及其家属均知情，且签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神异常者；(2)处于休克期患者；(3)不愿配合进行研究者；(4)严重凝血功能障碍不适合清创者。采用抛硬币法将患者随机分为两组，每组30例。对照组男性18例、女性12例，年龄为24～72(53.60±6.80)岁，体重(56.90±8.50)kg；压疮部位：髂前上棘5例、髋部10例、骶尾部15例，压疮面积为(10.45±2.53)cm。观察组男性17例、女性13例，年龄22～73(54.20±6.80)岁，体重(57.20±7.30)kg ；压疮部位：髂前上棘7例、髋部8例、骶尾部15例，压疮面积(11.03±1.01) cm。两组患者年龄、性别、体重、压疮部位、压疮面积等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规方法治疗、护理。使用等渗盐水清洗创面后，用专用手术刀在创面焦痂处作一“井”字状划痕；用水凝胶(清创胶，法国优格公司生产，批号：310100302)均匀涂抺创面坏死组织周围，约5 mm厚度，然后再用浸透生理盐水的纱布覆盖创面以保湿，最后用低敏度的宽胶带封贴纱布，每2 d更换纱布1次。当创面的黑痂明显软化时，则用锐器进行保守性清创，即将创面的坏死组织分次剪除，在每次剪除坏死组织后都均匀涂抹一层水凝胶，然后再用浸透生理盐水的纱布覆盖创面，并用低敏度的宽胶带封贴纱布，每2 d更换1次纱布。

1.2.2 观察组：根据中医护场理论评估压疮清创时机，再进行清创、治疗。(1)当压疮周围的坏死组织与正常组织之间无明显界限，仍紧密连接时，提示未形成护场[8]。此时压疮的处理是使用生理盐水对创面彻底清洗后，用专用手术刀在创面焦痂处作一“井”字状划痕，然后在创面坏死组织周围均匀涂抺水凝胶，约5 mm厚度，同时在创面外周涂抹湿润烧伤膏，范围超过创面外约2 cm，然后再用浸透生理盐水的纱布对创面进行覆盖、保湿，最后用低敏度的宽胶带封贴纱布，每天更换药物1次，同时更换纱布。(2)继续观察压疮创面，当压疮周围的坏死组织与正常组织之间出现红色钩状界限，且塌陷明显时，提示形成护场[9]，此时再用锐器进行保守性清创，保守性清创方法同对照组。每2 d更换1次纱布，直至创面愈合。

1.3 观察指标 (1) 观察两组患者干预前、干预后15 d、30 d的压疮愈合评估(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH)[10]量表评分， 得分越高提示创面情况越不理想。该量表主要通过观察压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等进行评分，3个项目得分相加为总分。(2) 观察两组患者压疮痊愈时间(即开始治疗至压疮愈合时间)、清创期时长(即从诊断为不可分期压疮至清创后可识别诊断出压疮分期的时间)。

1.4 疗效评定 痊愈：患者临床症状体征消失，创面愈合良好；显效：患者临床症状体征消失，创面较治疗前缩小大于75%；有效：患者临床症状体征改善，创面较治疗前缩小大于25%，但不足75%；无效：患者临床症状体征未改善，且创面较治疗前未缩小，甚至发生扩大。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 应用 SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较用t检验。重复测量资料比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后不同时间点PUSH量表评分比较 两组患者的PUSH评分差异有统计学意义(F组间=0.824,P组间=0.004)；干预后15 d、30 d时，观察组患者PUSH评分均低于对照组(均P<0.05)；两组患者PUSH评分均有随时间变化而下降的趋势(F时间=157.432,P时间<0.001)，时间与分组存在交互作用(F交互=7.537，P交互=0.002)。见表1。

表1 两组患者干预前后不同时点PUSH评分比较(x±s，分)

2.2 两组临床效果比较 观察组患者的治疗效果总有效率为83.3%，对照组总有效率为60.0%；观察组总有效率优于对照组(χ2=4.022，P=0.045)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组压疮痊愈时间、清创期时长比较 观察组患者压疮痊愈时间、清创期时长均短于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者压疮痊愈时间、清创期时长比较(x±s，h)

3 讨 论

清创是一种伤口处理技术，主要是清除影响愈合的失活组织、腐肉、坏死组织、异物及愈合不良组织，其目的是减少对组织的损伤，促进组织修复和愈合[11]。如清创时机不合适，会导致压疮周围微环境发生循环障碍，增加感染风险，进而影响压疮创面愈合[12]。因此，选择合适的清创时机对正确识别不可分期压疮的分期及愈合有重要意义。

本研究结果表明，采用中医护场理论识别伤口清创时机的观察组患者PUSH评分低于对照组，疗效好于对照组，并且清创期时长、愈合时间均短于对照组(均P<0.05)。提示根据中医护场理论识别伤口清创时机可提高不可分期压疮的治疗效果，缩短创口愈合时间。护场即正气，在疮疡正邪交争中可以约束邪气，使其不过度深陷或者扩散引起局部肿块[6]。有护场说明正气充足，伤口易愈合；无护场说明正气不足，伤口不容易快速愈合。运用中医护场理论指导压疮治疗及护理，掌握不可分期压疮护场形成的评判标准，把握最佳清创时机，可最大限度地减少对压疮创面周围血运的影响及对正常组织的损伤[13]。评判护场形成的要点是：观察伤口周围皮肤及伤口内部肉芽组织情况，如创面周围皮肤向伤口内部收缩、塌陷，颜色逐渐变深并呈环形包绕伤口，并且伤口颜色与周围正常组织有明显的红色界线，临近伤口处有上皮生长，伤口内的肉芽为鲜红色，分泌物明显减少，则表示护场形成[14-16]。如创面周边皮肤明显肿胀，并且与正常组织无明显分界，接近伤口的皮肤呈鱼口状外翻，伤口内肉芽组织水肿，呈现晦暗色，并且有脓血样分泌物则表明未形成护场。护场形成即为清创最佳时机，表明感染周围防御的屏障系统基本形成，清创时对创面周围血运和正常组织影响较小[17]。

综上所述，根据中医护场理论识别清创时机治疗不可分期压疮，可提高治疗效果，缩短压疮愈合时间，加速患者康复。