新型冠状病毒肺炎防控期间手术患者麻醉管理和防控工作总结

张晓宁,乔昌龙,谷长平,周飞,王月兰,赵源浩

(山东大学附属山东省千佛山医院:1麻醉与围术期医学科,2药学部,山东 济南 250014)

新型冠状病毒传染性强,切实隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群尤为重要。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]的指导下,国内新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情逐步得到控制,全国大面积复工复产,非定点医院的医疗工作随之恢复。

研究表明[2],56.2%的COVID-19患者入院时无发热症状。此类轻症COVID-19患者或隐匿型感染者增大了COVID-19的感染风险和防控难度。国家发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知》(国卫办医函[2020]145号)[1]中主要更新内容:(1)传播途径方面,增加“密切接触”,尤其是“长时间在密闭环境中气溶胶传播”;(2)诊断标准方面,“无明确流行病学史者,且符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状;具有COVID-19影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞数减少)即为疑似病例。如何鉴别不典型COVID-19患者和疑似COVID-19感染的普通患者是疫情后期临床工作的重点和难点。

本研究分析了2020年1月25日～3月25日于山东省千佛山医院住院手术患者3488例,纳入病历信息完整患者3061例,总结讨论COVID-19类似临床表现与原发疾病的关系,分享我院疫情期间的防疫经验与体会,并为疫情防控后期,临床工作和防疫工作的开展提供建议。

1 对象和方法

经山东省千佛山医院伦理委员会同意且免除知情同意后,本研究对患者数据匿名化处理,并进行回顾性分析。本研究选取2020年1月25日～3月25日住院手术患者3488例,排除427例病历不全者,分析3061例患者的临床资料:(1)人口学资料:性别、年龄等;(2)病历资料:主诉、现病史、既往史、流行病学史;(3)实验室检查(入院):血常规白细胞数、中性粒细胞数及比例、淋巴细胞数及比例、血沉、C反应蛋白及肝、肾功能;(4)影像学结果:胸部CT或胸部X光片。

于山东省千佛山医院住院接受手术且病历资料完整的3061例患者中,男1472例,女1589例;≥65岁患者730例,<65岁患者2331例。产科手术637例,急诊手术299例,择期手术2125例。急诊手术主要为骨科创伤、急性脑梗死、脑出血、急性心肌梗死和主动脉夹层手术,择期手术主要为妇科、胃肠道、肝胆、胸段恶性肿瘤手术。其中全麻气管插管1201例,腰硬联合麻醉790例,局部麻醉及神经阻滞1070例。

2 结果

2.1 患者症状体征,实验室检查及影像学结果

统计分析3061例患者的临床表现及实验室检查、影像学结果发现,发热患者37例,白细胞数减少者45例,淋巴细胞数减少者306例,出现COVID-19类似CT结果(包括双肺斑片状阴影及磨玻璃样阴影)者69例(表1、2)。其中,高度疑似COVID-19病例核酸检测结果均为阴性。

表1 患者临床表现及病史

表2 患者实验室检查及影像学结果

2.2 疑似COVID-19患者手术类型分布

出现COVID-19症状的患者手术类型分布不同。产科手术(包含无痛分娩术)多情况紧急,产妇缺少化验检查结果,尤其是影像学结果。因此,本研究分别讨论了疑似COVID-19患者在择期手术、急诊手术及产科手术中的分布情况。发热患者多接受择期手术。中性粒细胞数增加患者以接受择期手术和产科手术为主,淋巴细胞数减少患者以接受择期手术为主,胸部CT出现异常患者主要接受择期手术(表3)。

表3 疑似COVID-19患者症状体征及检查结果

2.3 疑似COVID-19患者的原发疾病分析

COVID-19相似症状多由原发疾病引起,如创伤、心脑血管疾病、恶性肿瘤等。发热症状多见于原发疾病为创伤和心、脑血管疾病患者。淋巴细胞数减少和胸部CT异常主要见于原发疾病为心脑血管疾病患者(表4)。

表4 疑似COVID-19患者原发疾病

3 讨论

疫情防控期间我院严格遵循《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》及2020年2月23日中国医师协会麻醉学分会发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议》[3],建立三级筛查体系。三级筛查体系包括:(1)门诊医生根据患者临床表现和流行病史,进行首次筛查;(2)入院后,主管医护人员根据实验室检查、影像学检查及核酸检测结果进一步筛查;(3)入手术室,麻醉医生、外科医生和手术护士应回顾患者的病史,结合典型COVID-19症状进行筛查。尽管COVID-19疫情目前已经得到一定控制,但轻症COVID-19患者和隐匿型感染者的存在给疫情后期的临床工作开展带来了困难。医务工作者在面对疑似COVID-19患者(如出现发热、淋巴细胞数减少、肺部CT结果异常)时,往往承担着巨大的心理负担和潜在感染风险。既往对新型冠状病毒的研究表明[2，4-5],气管插管术是感染新型冠状病毒的独立危险因素。因此,麻醉医生更应重视非典型COVID-19患者和疑似COVID-19感染的普通患者的鉴别诊断,不断更新对COVID-19的认识,加强自身防护。

术前访视时,麻醉医生应佩戴N95口罩,穿一次性防护服、手套、鞋套,避免与患者直接接触,做好自身防护。同时,麻醉医生需再次测量患者体温,回顾患者病史,核查入院后实验室检查及影像学结果。对高度疑似COVID-19患者,应联系多学科会诊,并及时上报医院疫情管理部门。根据患者筛查会诊结果及手术情况,实行对应的处理措施。(1)对疑似COVID-19患者,若为急症且患者病情危重,必须手术,应选择固定负压隔离手术间,手术参与人员应进行岗前培训,并实行三级防护。三级防护措施包括:①戴一次性手术帽、工作服、防护服应加一次性防渗透手术衣;②同时戴护目镜、防护面屏,戴双层一次性乳胶手套;③戴医用N95口罩,进行气管插管相关操作时,有条件可佩戴正压头罩;④穿一次性靴式防水鞋套[3]。若为限期或择期手术,应暂停手术,持续评估病情,追踪检测结果。(2)对于出现COVID-19感染类似症状但核酸检测结果为阴性的患者,需上报医院疫情管理部门备案,参与手术人员做好二级防护,穿戴一次性防护服、医用N95口罩、护目镜或防护面屏、工作帽、手套、鞋套,必要时实行三级防护。(3)对排除COVID-19感染的患者,手术医生可执行二级防护标准,如患者需行气管插管,麻醉医生应加戴护目镜,穿消毒手术衣。

疑似COVID-19感染的患者在转运途中需佩戴医用N95口罩,转运医护人员需采取二级防护,通过专用通道将患者送至隔离病房。常规患者需佩戴医用外科口罩。入室后巡回护士测体温记录并告知主管麻醉医师,再次核查相关实验室检查及影像学结果。如有异常,立即与该手术主管医师讨论,并上报医院专家小组进行现场会诊。患者进入手术室后,麻醉医生根据患者的麻醉方式规范操作,最大程度地做好自我防护。(1)行全身麻醉需气管插管患者,入手术室后,常规给予镇静、肌松药物,快速顺序诱导,采用可视喉镜、喉罩经口明视气管插管术。螺纹管三处连接口均应使用呼吸过滤器(人工鼻),以呼气末二氧化碳分压或气道压力波形、呼吸波形及潮气量大小等判断气管导管位置[6]。在深麻醉下清洁口腔分泌物,密闭吸引器。手术完成后,于手术室内拔除患者气管插管。手术区域消毒需严格遵循国家感染控制相关规定。(2)非全身麻醉患者,麻醉医护人员采用二级防护,患者采用密闭面罩后加过滤器吸氧,使用一次性隔离防护布隔离患者头侧污染区域,其他同全身麻醉。疑似COVID-19感染的患者,术后应入隔离病房,完善相关化验检查,在异常症状体征全部消失或已查明病因且核酸检测结果为阴性的情况下,方可解除隔离。麻醉医生在对此类患者进行术后随访时,可采取二级及以上防护措施,同时密切关注患者体温及其他相关症状体征变化,发现异常时,应及时上报医院疫情防控小组,并联系多学科会诊寻找原因。

有研究表明[2],83.2%的COVID-19患者出现淋巴细胞数减少,86.2%的患者CT结果异常,这提示淋巴细胞数和胸部CT扫描是高敏感性的诊断标准。本研究统计分析3061例患者临床资料发现,发热患者37例,淋巴细胞数减少者306例,CT结果异常者69例。普通患者出现COVID-19感染者类似症状多为患者原发疾病。其中创伤、心脑血管意外、恶性肿瘤是常见原因。研究表明[7-8],感染、创伤、应激刺激、药物反应、肿瘤、自身免疫性疾病等均会导致机体发热,同时产妇由于体内激素水平变化和基础代谢增强,其体温一般高出正常值0.3～0.5 ℃不等;蛛网膜下腔出血、脑室内出血等神经系统疾病可引起神经源性发热。研究发现[9-10],严重神经系统损伤、急性心肌梗死、创伤和恶性肿瘤患者均出现淋巴细胞数降低。本研究发现,心脑血管疾病患者占肺部CT结果异常者总数的26.09%,创伤患者为18.84%,恶性肿瘤患者为14.49%。研究发现[11],创伤应激、感染等均可引起急性肺损伤,并继发急性呼吸窘迫综合征,进而出现异常肺部影像学检查结果。

总之,本研究发现非感染者出现COVID-19类似症状,多为原发疾病所致。尽管目前疫情形势已经得到一定程度的控制,但广大麻醉医生不可放松警惕,应继续严格遵守疫情期间各项防控措施,做到COVID-19防控工作常态化,建立健全麻醉相关感染防控体系,切实增强科室应对突发公共卫生事件的能力。