我国分级诊疗和分类医护的现状、问题与改革路径

文_ 杨燕绥 秦 晨

需求和供给相互匹配是最佳的生产方式，以人的健康为中心的医护服务更应如此。分级诊疗是由疾病轻重缓急决定的全科医生、专科医生和医学专家之间的分工，分类医护是由患者医疗与康复情况决定的综合医院、康复医院、护理院和临终医院之间的分工。2009年，新医改方案将重点放在加强基层医疗。2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称“70号文件”），再次强调加强基层医疗卫生服务。2017年，党的十九大报告提出实施健康中国战略，特别强调为人民群众提供全方位全周期健康服务和加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。实现上述目标的一个关键问题是做大做实社区医院，即城市街道医院和农村乡镇医院，为专科医生和全科医生之间转诊提供合作平台。

一、医护需求与供给模式伴随经济和人均寿命的增加而发展

（一）医护需求变化与供给模式的发展

早期的就医流程是疾病初起去诊所看全科医生，严重疾病去医院门诊看专科医生，需要手术的即住院，从此有了诊所、门诊和住院的分工。20世纪80年代以来，医护需求发生了如下两大变化：一是人口老龄化引起人类疾病谱变化，慢性病管理、康复服务和临终安宁服务的需求不断加大，在大型医院的科室、重症室和急诊室形成日趋严重的“压床”问题，造成医护资源浪费和引起医患纠纷；二是伴随人均GDP的增长，国民要求改善医护资源配置和提高医护服务的可及性、安全性和可支付性，即铁三角型供给模式。

优质医疗资源的稀缺性决定医护市场配置资源的功能是有限的，政府介入与社会治理是必要的。评价医护资源配置合理性的主要指标如下：卫生总费用占GDP比重；政府预算、社会互济和个人负担比例；全科、专科和专家资源的分布；国民预期寿命和健康寿命等，由此形成医疗体制改革的命题和评价标准。

（二）经合组织成员国家医护资源配置的实证分析

经合组织成员国家大数据显示如下规律：一是人均GDP和卫生支出、国民预期寿命之间呈正相关的发展趋势；二是政府预算和社会互济分担大部分医疗费用，个人负担被控制在25%左右；三是国民平均预期寿命每延长5年，全科、专科和专家资源的分布即有质的结构变化。

具体分析结果如下：进入初级老龄社会时，人均GDP达到1万美元、国民平均寿命达到70岁，卫生支出占GDP的比例为6%左右，公共卫生和全科医生保健占比为3.5%、专科医生和医院医护占比为2%、康复护理和临终服务占0.5%。进入深度老龄社会时，人均GDP达到2万美元、国民平均寿命达到75岁，卫生支出占GDP的比例为8%左右，公共卫生和全科医生保健占比为4%、专科医生和医院医护占比为3%、康复护理和临终服务占1%。进入超级老龄社会时，人均GDP达到4万美元、国民平均寿命达到80岁，卫生支出占GDP的比例为10%左右，公共卫生和全科医生保健占比为4.5%、专科医生和医院医护占比为4%、康复护理和临终服务占1.5%。

综上所述，经合组织成员国家的大数据显示，公共卫生和全科医生服务占比为60%—45%，专科医生和医院服务占比为37%—40%，康复护理和临终安宁服务占比为9%—15%。

二、我国分级诊疗和分类医护的现状和主要问题

1949年新中国成立初期，我国人口有5.4亿，人均GDP只有23美元，卫生支出占GDP比例不足1%，国民平均预期寿命不足40岁。国家坚持人民健康和公共卫生为主原则，职工有劳动保险医疗、农民有合作医疗。到1978年实行改革开放政策时，我国人均GDP为381美元，卫生支出占GDP的3%，人均医疗费用为11.5元人民币，个人支出占比为卫生总费用的20%，国民平均预期寿命从新中国成立初期的35岁上升到68岁，30年增长33岁。中国公共卫生和初级保健制度模式和运行绩效被国际社会誉为楷模。

1978年以后，如何满足日益增长的个人医疗需求成为挑战。一轮又一轮的医疗体制改革，基本上沿袭国有企业适应市场机制改革的做法，在投入有限的情况下，逐渐放权公立医院自主经营，公立医院不得不趋利，医患关系逐渐紧张起来。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出四梁八柱的顶层设计，这被称为新医改方案，强调基本医疗公益性和公立医院改革，重点发展基层医疗和医疗保障。2020年，我国开始对新医改情况进行总结与评估。

2019年，国家卫健委卫生健康事业统计公报显示，卫生总费用的GDP占比伴随人口老龄化的提升而增加、个人卫生支出占比略有下降、国民平均预期寿命持续增加；基层医疗机构数量占比达到94.7%、床位数占比达到18.5%、医护人员数占比达到32.3%、就诊人次占比达到52%。可见，基本实现了新医改的目标。大型医院（以公立医院为主）的床位占比和医护人员占比仍然很高，诊疗人次占比略高；康复护理相关数据不详、财政预算和医保基金分布数据不详。说明我国分级诊疗和分类医护的改革尚未达标。主要问题如下：一是卫生医疗法治保障不足；二是卫生医疗规划的权威性和严肃性不足，科学性有待提高；三是财政预算和医保支付的引导性和激励性不足；四是公立医院改革尚待深入；五是医学教育和职称评定存在功利倾向，注重培养专家、忽略全科医生、医疗社工的培养。

三、实现分级诊疗和分类医护的改革路径

优化医护资源配置的主要路径如下：一是找准切入点；二是确保提高服务能力；三是必要的制度保障和资源投入。

以激励全科医生组团签约服务为切入点。奖励续约率高且覆盖代际家庭的全科医生团队，只要居民和患者信得过，优质医护资源即可以下沉。

首先，全科医生是社区医疗的领班人。以深圳罗湖医院集团为例，家庭医生实行“1+X=3”签约服务模式。“1”即一个全科医生做领班；“X”即指公卫医师、护理师、药剂师、医疗社工等人员的组合，发达地区多组合、欠发达地区少组合，但都应当从这里做起；“3”即指基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康促进服务。截至2019年，已有14万居民连续参保和签约的居民和家庭，起初签约以儿童为主，第二年即进入大量中年和老年居民。集团内社区门诊就诊人次占比达到80%，糖尿病患者规范化率65%—86%，血糖控制率55%—85%，年住院率0%—20%；高血压患者规范化率68%—82%，部分社区达到100%；血压控制率66%—89%，最高95%，年住院率0%—10%。在这次抗击新冠肺炎疫情时，是刚刚经过培训的家庭医生发现了武汉之外第一例人传人的病例。

其次，全科医生工作地点是诊所、联合诊所和社区医院。社区医院包括一级医院和二级医院，是全科医生和普通专科医生甚至专家共同工作的场所，他们根据患者的情况而组合。如果没有这类社区医院，一是综合医院无法取消普通门诊，二是全科医生难以保障签约居民和患者的医护质量，社区医院是全科医生和专科医生对接为人民群众提供全方位全周期健康服务的工作平台。此外，社区还有公共卫生和疾控工作站、体检中心、中医院、康复医院、护理院、临终医院等。目前，有些城市以社区卫生服务中心、社区健康服务中心等取代社区医院，但实际发展参差不齐。以广州市黄埔区红山街医疗卫生服务中心为例，以原国有造船厂医院为基础，实行医务人员共同治理的民营非营利模式，延续了原有的社区医疗模式，其服务范围包括普通门诊、老年病区和临终安宁服务区、家庭医生服务包等，联营公卫疾控工作、中医院、体检中心，还有院办院管的社区健康服务中心，较好地满足了社区居民的基本医疗需求，可谓国企医院改革方向正确和路径成功的一个案例。但是，很多这类中心的工作以公共卫生为主，全科医生也被拉去做公共卫生，甚至听从街道或者社区领导的指挥去做健康促进工作，贻误了全科医生的工作和成长。在有条件的地区，应当大力发展社区医院和普通门诊及其常见病手术，同时在社区医院中设立公卫疾控管理部，加强社区基本公共卫生服务。支持全科医生和公卫医师组成团队提供整合服务，但要明确各自的资源配置、工作分工和绩效考核，要促进合作、防止替代。

激励发展紧密型基层医疗集团以提高服务能力。在存在大型综合医院虹吸效应的情况下，前述的社区医院和全科医生均很难成长，一个有效的办法即通过整合消除他们之间的利益冲突。整合工作包括四个方面：一是院办院管社区医院，将普通门诊和专科医生工作室设在社区；二是设立社区诊所和全科医生工作部，统一社区诊所和全科医生的人财物管理；三是设立公共卫生服务，代管基本公共卫生服务和社区疾控工作；四是建立资源共享合作制，与其他专科医院和影像等资源中心共享居民健康档案信息和相关资源，控制成本和提高质量，更重要的是改善患者就医体验，禁止重复挂号、检查和开药等。

但是，这类紧密型医疗联合体是以社区居民健康为中心进行资源配置、补偿和评估的，具有严格的属地性和基层性特征，不适合跨层级和跨地区的专科医疗联盟，如妇儿联盟、呼吸病联盟等，特别是亟待发展的阿尔茨海默症康复联盟，这类联盟应当是松散的或者半紧密型的。半紧密即指部分人财物统一管理，如就远程医疗和会诊医疗的疾病组统一实行大型DRG付费；对部分专科医生和全科医生的培训和资质进行统一管理等；禁止将基层普通专科、慢性病初诊、康复等患者引到综合医院门诊来，这严重违背了基本医护可及性原则。

法律、规划、补偿和评估合成制度保障。我国《基本医疗卫生与健康促进法》第34条规定：“国家建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等组成的城乡全覆盖、功能互补、连续协同的医疗卫生服务体系”，执行本法律的具体工作如下。一是国家和地方的卫生医疗发展规划具有了法律依据，亟待提高其科学性和权威性，落实国务院70号文件提出的“明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位”，禁止任何医院“野蛮生长”、纵向发展。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务、二级医院主要接收常见病、多发症的普通门诊和手术，以及三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

二是改革医保补偿政策，明确引导方向和激励原则。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）提出，“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”的总体要求，在合理定价、确定支付政策和强化医保基金智能监督的条件下，医保基金支出将增加社区医疗和家庭医生部分，全科和专科之间形成合理分布。同时，财政也会增加引导性预算和绩效补偿。

三是建立社会监督与评价机制。2015年，国务院70号文件发布时即带评估指标，这是一个很好的做法，可以引导社会公众监督和第三方机构评估工作的开展。开放的、公平的、有质量的评估是优化公共选择的重要组成部分，未来将会快速发展。