三维步态分析训练结合等速肌力训练对老年脑卒中后偏瘫患者膝过伸的影响

马俊杰

（河南省浚县人民医院急诊医学科 浚县456250）

膝过伸是在行走过程中患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展的症状，为老年脑卒中偏瘫患者常见的后遗症，发病率高达50%[1]。 老年患者因行走过程中出现步频减少、步长变短等，不仅严重限制其步行能力，同时长时间膝过伸易引起关节退行性改变，对患者生活质量造成影响。 故及时纠正膝过伸步态是老年脑卒中后偏瘫患者训练的关键。 等速肌力训练是临床常规的训练方式，通过增加肌肉力量改善下肢功能，但由于膝过伸与膝关节屈伸肌控制比例失调有关，单纯增加肌肉力量无法有效改善其步态。三维步态分析训练是提供多样化刺激模式，在膝关节置换术后患者中有效调整膝关节运动控制，或许在老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者中同样有效[2]。 基于此，本研究探讨三维步态分析训练结合等速肌力训练改善老年脑卒中后偏瘫患者膝过伸的影响。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月～2019年5月收治的125例老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者，按照随机数字表法分为对照组62例和观察组63例。对照组女25例，男37例；年龄62～70岁，平均年龄（66.36±2.20）岁；病程20～60d，平均病程（40.44±6.12）d；脑梗死40例，脑出血22例；左侧30例，右侧32例。 观察组女24例，男39例；年龄62～72岁，平均年龄（67.24±1.96）岁；病程20～59d，平均病程（40.35±6.27）d；脑梗死42例，脑出血21例；左侧32例，右侧31例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。纳入标准：（1）符合脑卒中偏瘫诊断标准，且经头颅CT 检查确诊[3]；（2）均为初次发病；（3）Holden 步行功能Ⅱ级以上；（4）患者或家属签署知情同意书。 排除标准：（1）双下肢体功能障碍者；（2）合并影响运动功能的其他疾病者；（3）合并听力、认知功能障碍者；（4） 病灶为多发性者；（5）依从性差，无法完成干预过程者。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均接受常规脑卒中基础治疗，同时予以健康、饮食等方面的指导。

1.2.1 对照组 根据患者肌力情况予以等速肌力训练，协助患者端坐卧位，将上身和下身固定，双手紧握等速肌力测试仪（型号：BiodexSystem-4）手柄，在患侧小腿内踝上固定动力阻力垫， 确保膝关节股骨外髁与动力轴轴心保持一致水平， 训练前对动力进行肢体称重校正，设置屈伸膝关节角速60°/s。每组10次， 休息30min 后进行下一组训练，2次/d。连续训干预2个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加三维步态分析训练。 采用GaitWatch 三维步态分析与运动训练系统，根据步态分析结果设定步态参数，在三维运动平台上进行训练。（1）蹲起：患者双足并靠跟随三维运动平台的椭圆运动做缓慢屈伸膝关节活动， 运动范围由大到小，保持躯干直立；（2）重心转移：双足距离稍大于两肩宽度， 随运动平台的椭圆运动做双下肢重心移动动作，同时保持躯干直立；（3）弓步练习：在运动平台上采取弓步状态，双膝稍屈，随平台椭圆运动做膝关节屈伸训练。 根据患者步行速度、步长、步频等数据进行调整。 每次训练30min，2次/d。 连续干预2个月。

1.3 观察指标 （1）干预前后下肢运动功能：采用简化Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）下肢部分（总分34分，得分越高下肢运动功能越好）、功能性步行量表（FAC）（总分5分，得分越高则下肢运动功能越好） 评估。（2） 干预前后步态时空参数： 采用GaitWatch 三维步态分析与运动训练系统分析步态空间参数（步频、步速、步幅）、步态时间参数（双支撑相时间、步行周期、患侧支撑相时间、患侧摆动相时间） 以及步行12m 过程中膝关节最大屈膝角度与最大伸膝角度变化。

1.4 统计学分析 数据录入SPSS22.1统计学软件中分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢运动功能评分比较 观察组干预后FMA 及FAC 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组下肢运动功能评分比较（分，±s）

表1 两组下肢运动功能评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别 n FAC FMA干预前 干预后观察组对照组干预前 干预后6362 tP 1.01±0.231.03±0.240.4760.6353.56±0.51*2.64±0.42*11.017＜0.00115.23±1.5815.21±1.610.0700.94426.23±3.59*21.59±4.25*6.589＜0.001

2.2 两组步态时空参数比较 观察组干预后步频、步速、步幅及患侧摆动相时间均高于对照组，双支撑相时间、步行周期及患侧支撑相时间低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组步态时空参数比较（±s）

表2 两组步态时空参数比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

步幅（cm）干预前 干预后观察组对照组组别 n 步频（步/分）干预前 干预后步速（cm/s）干预前 干预后6362 tP 78.23±16.3578.26±15.930.0100.99293.58±17.22*85.64±17.87*2.5290.01340.24±10.2840.29±10.310.0270.97863.27±20.14*50.14±16.23*4.016＜0.00161.23±20.0160.49±19.260.2110.83379.29±22.35*68.24±21.54*2.8150.006组别 n 患侧支撑相时间（%）干预前 干预后患侧摆动相时间(%)双支撑相时间（%）干预前 干预后步行周期（S）干预前 干预后干预前 干预后观察组对照组6362 tP 69.26±7.3969.31±7.410.0380.97062.15±6.59*66.58±5.24*4.731＜0.00140.36±13.5440.39±13.490.0120.99031.25±10.22*36.23±8.24*2.8590.0051.63±0.491.67±0.500.4520.6521.26±0.31*1.50±0.43*3.873＜0.00130.26±5.9830.34±6.020.0750.94136.54±6.28*32.59±6.17*3.5470.001

2.3 两组关节运动学参数比较 观察组干预后最大屈膝角度大于对照组，最大伸膝角度小于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组关节运动学参数比较（°，±s）

表3 两组关节运动学参数比较（°，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

最大伸膝角度干预前 干预后观察组对照组组别 n 最大屈膝角度干预前 干预后6362 tP 22.59±4.6222.61±4.680.0240.98136.25±3.24*30.59±3.58*9.263＜0.0017.96±2.347.99±2.390.0710.9443.59±1.05*5.98±1.24*11.621＜0.001

3 讨论

脑卒中后偏瘫膝过伸是老年患者脑卒中常见的后遗症。 等速肌力训练能不断调整抗阻运动，增加下肢肌肉横断面积，改善下肢负重能力，成为临床常用的康复训练方法，但由于老年脑卒中后偏瘫膝过伸存在本体感觉丧失，仅靠增加肌力无法有效改善步行状态[4]。 三维步态分析训练是借助三维步态分析仪实时监测患者步长、步频等具体步行数据，动态调整运动参数，在不稳定的训练平台上从多方向、各位置为下肢关节及周围关节提供本体感觉刺激，将本体运动控制神经充分激活，进而减少膝关节代偿；同时在训练平台上改变运动姿势，有效拉伸下肢痉挛的股四头肌和腓肠肌，进而调节肌张力，防止膝关节在运动位置改变时肌肉出现痉挛而导致膝过伸。

老年脑卒中后偏瘫膝过伸是因各种原因引起脑组织损伤，对运动传导通路造成不同程度的影响，导致肢体出现膝过伸状态[5]。 本研究结果显示，观察组干预后FMA 及FAC 评分较对照组高，说明三维步态分析训练结合等速肌力训练可改善老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者的下肢运动功能。 三维步态分析训练在三维平台上结合了重心转移、弓步训练及蹲起训练等，能够诱发运动感觉器官信号输入和输出，建立正常运动程序并促进神经回路重建， 改善下肢运动功能。

正常人步行是由肢体和躯干共同参与的节律性运行， 同时在此过程中时间-空间参数和关节屈伸等步态参数均处于良好的对称状态[6]，而老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者因患侧肢体负重控制较差且偏瘫步态不具有较好的节律性，故出现步态参数异常。步频、步速及步幅为空间参数，摆动相和支撑相为时间参数，最大屈膝、伸膝角度为关节运动参数[7]。 本研究结果显示，观察组干预后步频、步速、步幅及患侧摆动相时间均较对照组高，双支撑相时间、步行周期及患侧支撑相时间较对照组低，另外最大屈膝角度较对照组大，最大伸膝角度较对照组小。 说明三维步态分析训练结合等速肌力训练可改善老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者步态。 三维步态分析训练通过定量和定性测量患者下肢运动学参数并予以针对性训练，其产生的椭圆运动，能增强躯干和肢体之间的协调能力，使下肢在运动过程中出现分离运动，以促使肌肉发生向心和离心收缩，优先动用Ⅱb 型肌纤维，增强对膝关节的控制能力；另外患侧肢体不稳定的动态支撑环境，可诱发运动感觉器官信号输入，刺激脊髓传递神经冲动，从而使步态功能得以恢复。

综上所述，三维步态分析训练结合等速肌力训练可通过改善老年脑卒中后偏瘫膝过伸患者步态功能，提高其下肢运动能力。