大隐静脉-腘静脉交通支通路联合导管导丝对接技术逆行开通下肢股静脉血栓1例

单海丰 周 密

(1.首都医科大学附属北京康复医院血管介入科，北京 110144；2.首都医科大学附属复兴医院血管外科，北京 100038)

下肢深静脉血栓是一种临床常见的多发病，随着老龄化的日益加剧和生活方式的改变，该病的发病率呈现逐渐上升的趋势。该病的临床表现相对典型，单侧肢体突发肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉曲张，部分患者表现为Homans征阳性和股三角压迫试验阳性。该病的主要风险是下肢静脉血栓脱落造成致死性肺动脉栓塞[1]。随着对下肢深静脉血栓认识的不断提高，以往单纯抗凝治疗的理念逐渐被更新。在发病急性期尽可能地进行下肢静脉血栓负荷的减容[2]，其中包括药物溶栓和机械性导管吸栓。迅速针对下肢深静脉血栓进行有效的减容可以快速地减轻患者症状，提高下肢静脉的再通率，尽可能地保留下肢静脉瓣膜功能[3]，缩短住院时间，减少下肢静脉血栓的复发以及静脉血栓形成后综合征的发生率。但在手术过程中，医生经常会遇到血栓形成血管闭塞，特别是在下肢全程静脉血栓的患者中，可能多次尝试导丝依然无法通过，而导致手术时间延长，甚至是手术失败。经大隐静脉[4]、小隐静脉[5]及大隐静脉穿通支入路置管溶栓治疗下肢深静脉血栓可行性已经被证实，常作为常规腘静脉入路的有益补充。现将1例通过大隐静脉-腘静脉交通支通路联合导管导丝对接技术逆行开通下肢股静脉血栓的病例报告如下。

1 病例资料

患者女，63岁，主因：右下肢肿胀、疼痛2周入院。患者既往体健，无明确的右下肢外伤病史。患者入院前2周无明显诱因出现右下肢肿胀，伴有明显胀痛，颜色发深，小腿皮肤蚓状物。无下肢麻木，无头晕、头痛及肢体运动功能障碍，无发热，无咳嗽、咳痰、喘憋，无胸痛、胸闷、心悸，无平卧受限；就诊于首都医科大学附属北京康复医院门诊，行下肢静脉彩超检查提示：右下肢股总静脉、股静脉、腘静脉广泛血栓形成。查体：右下肢肿胀明显，皮肤张力高，伴有小腿浅表静脉曲张，右下肢皮温较健侧升高，双侧股动脉、腘动脉搏动良好，测右下肢周径比健侧明显增粗。

患者入院诊断：右下肢深静脉血栓形成(全程型)。入院后给予患者低分子肝素抗凝对症治疗，给予注射用七叶皂苷钠(麦通纳)促进静脉回流、消肿。给予患者术前导尿、备皮。患者平仰卧位，常规消毒、铺单及以1%(质量分数)利多卡因行左侧腹股沟区局部浸润麻醉后。于左侧腹股沟逆行行左侧股静脉穿刺，置入6F血管鞘，造影确认位于股静脉真腔后，置入导管导丝，将猪尾导管留置于下腔静脉内。造影可见下腔静脉血流通畅，肾静脉开口位于第一腰椎下缘水平。保留导丝，回撤导管及动脉鞘后，沿导丝植入下腔静脉滤器(COOK)一枚，定位肾静脉开口后顺利释放。造影可见下腔静脉滤器位置良好，下腔静脉血流通畅。导管导丝配合选入右侧髂静脉内，造影可见右侧髂静脉血流通畅，股静脉可见管腔内充盈缺损，近段闭塞，远段及腘静脉未见显影。更换加硬导丝后，置入8F动脉长鞘。导管导丝反复尝试选入股静脉内，但导丝多次进入股深静脉及大隐静脉内，无法找到股静脉走行。后利用选入右侧大隐静脉内的导丝，导管跟进后造影可见膝下静脉广泛侧支循环建立。膝下腘静脉可见短段纤细显影(图1A)。膝下腘静脉与大隐静脉可见一交通支，导管导丝经交通支选入腘静脉内(图1B)。造影显示右侧腘静脉、股静脉均见血栓形成，股静脉近段闭塞，无血流。导丝在导管的配合下逆行顺利通过腘静脉-股静脉，导管跟进后造影证实位于髂静脉真腔内。导管导丝配合利用“穿针引线”技术(图1C)顺利将导丝选入长鞘内，将导丝由左侧引出，建立轨道。沿导丝植入Angiojet机械性血栓抽吸导管。首先对右侧股静脉、腘静脉、膝下静脉血栓经导管进行尿激酶喷药溶栓，尿激酶用量总计约20万U。20 min后经导管造影可见下肢静脉血栓部分溶解，仍有大量充盈缺损，考虑部分为陈旧性血栓。将机器调整为抽吸模式后，利用Angiojet机械性血栓抽吸导管行下肢静脉血栓抽吸。抽吸时间为210 s，失血约85 mL，再次造影可见腘静脉血流通畅(图1D)，股静脉残余狭窄约50%，造影剂明显滞留。沿导丝植入4～120 mm、6～120 mm、8～120 mm分次行股静脉球囊扩张成形术。再次造影可见股静脉血流恢复，残余狭窄小于30%，无造影剂滞留及外溢。撤除导管导丝，穿刺点持续加压包扎治疗。

图1 大隐静脉-腘静脉交通支通路联合导管导丝对接技术逆行开通下肢股静脉血栓Fig.1 Retrograde opening the femoral vein thrombosis in the lower extremity with the communicating branch of the great saphenous vein-popliteal vein with the combined catheters and guidewire docking techniqueA: Great saphenous venography：popliteal vein not seen; B: Catheter and guide wire through the saphenous vein-popliteal vein branch; The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; C: The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; D: Blood unblocked in popliteal vein after removing thrombus.

手术时间为95 min，术中失血量85 mL，患者术后血红蛋白下降5.5 g/L。术后给与患者低分子肝素抗凝。术后3 d患者右下肢肿胀、疼痛症状消失，小腿皮肤蚓状物消失，皮肤颜色恢复正常，双下肢皮肤温度无明显不同，测右下肢周径较前明显好转，较健侧无明显不同，详见表1。出院前抗凝药物过渡为口服华法林，控制国际标准化比值(international normalized ratio，INR)于2.0～3.0之间。术后严密随访3个月，患者右下肢无明显肿胀症状。下肢静脉超声检查提示下肢静脉血流通畅，下肢深静脉血栓后再通。

表1 患者下肢静脉血栓抽吸术前、术后3 d双下肢周径比较

2 讨论

下肢深静脉血栓是一种临床常见疾病，随着老龄化社会的不断发展和生活习惯的改变，该病的发病率呈现逐年升高的趋势。该病最主要的风险是血栓脱落造成致死性肺动脉栓塞。随着对该病认识的不断深入，大多数患者得到了明确诊断。既往该病的治疗以保守治疗、抗凝、活血、消肿、对症治疗为主，小部分患者下肢静脉血栓自溶，下肢静脉再通。但是绝大多数患者在急性期得不到有效的治疗，导致血栓机化，下肢静脉瓣膜破坏，出现下肢静脉功能不全，遗留反复下肢肿胀，色素沉着，甚至足靴区破溃等深静脉血栓形成后综合征。

目前针对下肢深静脉血栓的治疗主要侧重于三方面：(1)针对原发病的治疗，常规、规律、足量的抗凝治疗是下肢深静脉血栓的基础治疗；(2)针对曾经发生过肺动脉栓塞的复发下肢深静脉血栓患者、中心型下肢深静脉血栓患者、有抗凝相对禁忌的下肢深静脉血栓患者，为预防血栓脱落造成致死性肺动脉栓塞，预防性行下腔静脉滤器植入术[6]；(3)减轻下肢静脉血栓负荷的治疗，其中包括药物溶栓和机械性导管吸栓。减轻下肢静脉血栓负荷的治疗，对于迅速缓解患者下肢肿胀症状以及减少慢性期血栓形成后综合征的发生有明显效果[7]，可以有效地减少患者可能出现的反复水肿、色素沉着、足靴区溃烂的情况[8]。

Angiojet血栓抽吸系统[9]的工作原理[10]是通过高速水流将血管内的血栓击碎，同时经过导管尖端的双腔设计将血流重新吸除，从而在导管尖端局部形成负压区域，利用压力的变化(伯努利原理)将水流及击碎的血栓残块通过导管内腔吸出体外。AngioJet有两种模式[11]，在静脉吸栓过程中可以首先采用喷药模式，将溶栓药物(尿激酶等)注入靶血管内，在局部血管内形成高浓度的溶栓区域，充分将溶栓药物与血管内血栓接触，达到更好的溶栓效果以及软化血栓的目的，同时降低了溶栓药物的用量，从而大大地减少了溶栓时间和溶栓过程中的出血风险。Angiojet机械性血栓抽吸导管[12]可以有效地清除下肢静脉血栓负荷[13]，在下肢深静脉血栓的治疗中表现出可靠、高效的临床效果[14]。

“穿针引线”技术往往应用在下肢动脉硬化闭塞症的开通中，导丝无法返回动脉真腔时，采用远端动脉逆行穿刺，采用“safari技术”[15]逆行将导丝选入近端导管内，从而建立通路。但目前在下肢静脉血栓的介入治疗中采用“穿针引线”的技术目前文献尚无报道。

在下肢静脉血栓的介入治疗中，入路可以选择腘静脉和对侧股静脉。腘静脉入路可以最大程度的保留下肢静脉瓣膜功能，且更容易通过静脉的闭塞段而回到真腔，但是针对腘静脉血栓的患者往往存在穿刺失败的情况。对侧股静脉穿刺入路往往无法选入患侧股静脉真腔，特别是在下肢全程静脉血栓的患者中。本例患者股静脉-腘静脉全程静脉血栓，因股静脉血栓性闭塞无法造影显示走行，故顺行入路建立通路非常困难。在导管导丝反复尝试选入股静脉内失败时，导丝多次进入大隐静脉内。术者另辟蹊径，利用通畅的大隐静脉，以及大隐静脉-腘静脉穿支静脉建立通路，顺利完成了下肢静脉吸栓。因为手术中顺行通过所有下肢静脉都会有通过静脉瓣困难等特点，所以通过大隐静脉时需要通过的静脉瓣并不会明显增加手术难度。大隐静脉与股腘静脉之间有很多交通支，选入其中一条交通支进入股腘静脉也没有很大的操作难度。Armon 等[16]对混合型深静脉血栓形成 患者采用穿刺小腿浅静脉、经穿通支静脉进入小腿深静脉行导管溶栓治疗。曹生军[17]、 曹旭丹等[18]报道采用此途径治疗下肢深静脉血栓患者成功率80%左右。导丝导管配合由股腘静脉远端更容易逆行通过静脉闭塞段而回到真腔。故大隐静脉-股腘静脉通路解决股静脉血栓性闭塞的方案可行。

总之，有效的减容可以快速地减轻患者症状。为了提高下肢静脉的再通率，尽可能地保留下肢静脉瓣膜功能，减少下肢静脉血栓的复发以及静脉血栓形成后综合征的发生率，需要针对下肢深静脉尽快进行血栓清除治疗。如果在手术过程中遇血栓形成血管闭塞，多次尝试无法通过时，不妨开阔思路，尝试着其他血管侧支及交通支通路到达目标血管。尽管对术者技术上要求较高，但在熟练掌握介入手术技巧的情况下并不难达到。这样同样可以达到远端逆行穿刺开通闭塞血管的效果，同时还能减少逆行穿刺对血管的损伤问题。