对重大疾病的医疗保险现状及发展路径的探究

刘敬婷?陈梦瑶?陈洁?童蕾

自2009年发布新医改已十年，城乡医疗制度发生了巨大的改变，但从两会和人大来看医疗保险仍是中国民生热点问题。无论是在农村还是在城市，人们都想看得起病。但是，大部分重大疾病，医疗花费巨大，而且会严重影响病患及家属的工作，所以重大疾病的医疗保险显得极为重要。虽然，中国对重大疾病采取二次报销的方式，极大程度上减轻了患者及家属的压力，但是很多人依旧看不起重大疾病。重大疾病的医疗保险还存在发展空间。由于重大疾病的医疗保险与大多数人的生活息息相关，所以这个选题具有现实意义。本项目以重大疾病的医疗保险为出发点展开实地调研。从个人、政府、保险公司三方面去了解新医改后医疗保险制度的现状，分析医疗保险中各方所面临的实际问题，并利用金融知识为医疗保险制度提出可行性方案。

一、项目的主要内容是：

（一）深入了解我国医疗保险政策以及面对重大疾病情况下医保现状的不足。

（二）去南京市城市和乡村多家医院进行重大疾病患者及其家属的专项采访，编写并发布问卷，获得大数据并了解主流民意。

（三）走访社保局调研医疗保险现状。

（四）联系保险公司业务人员了解重大疾病医疗保险受保情况和现状。

（五）整理走访调研收集的各种数据并与导师交流沟通得出初步结论。

（六）探讨医疗保险政策的未来可发展路径。

在第一季度调研中，我们按照计划去了南京市鼓楼医院进行调研，我们采访了鼓楼医院的医生和病患家属，了解了关于现行医改政策下重大疾病的医疗保险的普及情况以及实施情况，了解了对病患而言真正的需求和医疗保险的漏洞。我们还去了南京某社区展开调研，询问了居民对医疗保险的看法，用问卷调查的方式调查了南京市区居民对重大疾病以及重大疾病医疗保险知识的认知情况。并根据问卷调查的结果，对重大疾病医疗保险的普及度以及相關知识有了初步了解。同时我们对居民普及相关保险常识，增强居民的医保意识，我们的活动在社区获得一致好评，社区居民在学习到知识的同时感受到了温暖。我们获得来自不同层面的信息，把它们归纳总结可以得出关于现行医改政策下对重大疾病的医疗保险现状的很多结论。除了书面的成果，我们的调研采访为居民提供了很多有效信息，增加了居民对国家福利政策的了解。

二、在中期调研中，为了对重大疾病医疗保险的普及度有更深层次的了解，我们团队走访了南京市的一些乡村，如东流村、西流村、后库村、小沙西村等，并询问了当地居民有关重大疾病以及重大疾病医疗保险的问题。以下是我们调研得到的信息：

（一）乡村环境：虽然东流村、后库村、小沙西村等村庄距离南京市区并不远（以东流村为例：东流村距离南京仙林大学城仅有5公里，打车仅需20分钟左右），但是这些村庄的环境和南京市区差别相当大。这些基本上都是自己盖的瓦房，很少能看见楼房，超市、饭店等基础设施建设也相当简陋。

（二）乡村医疗情况：就我们走访的东流村、后库村、小沙西村等乡村来看，这些乡村的医疗情况不是很好，乡村的医疗基础设施很是简陋。在这些乡村里，基本上没有什么正规的医院，有的只是一些很简陋的小诊所。比如：东流村只有一个小小的卫生所。而这个卫生所仅仅是由一个小院子和一栋二层小楼房组成，卫生所牌子已经模糊不清了。据当地居民反映，这个卫生所仅仅能治疗感冒等小症状，而重大疾病在这个小诊所里面是没有办法检查和治疗的。而且里面的医疗设备也很简陋。然而，后库村连一家小诊所都没有。后库村的村民告诉我们，最近的医院距离这里有10多公里。

（三）对重大疾病医疗保险的了解情况：我们第一季度主要走访的是南京市区的一些小区，这些小区的居民有各个年龄段的人，其中青年人和中年人居多。他们对重大疾病医疗保险知识（如投保条件）有一定的认识，由我们第一阶段的调查问卷得出的数据显示，他们对重大疾病医疗保险了解的程度能达到百分之三十。而我们中期调研主要走访是南京的乡村，村里面基本上都是老年人，年轻人却很少见。因此，在我们询问他们重大疾病医疗保险相关知识时，他们基本上都不了解，由我们走访几个乡村得出的数据汇总来看，他们的了解程度只有百分之十左右。这一数据与走访市区居民得出的数据差别很大。

（四）家庭年均医药费花费：在询问了当地村民一年医药费花费金额后，我们发现因为乡村几乎没有什么诊所，得病后当地村民一般都会去附近市区的医院就医。所以，他们家庭一年的医药费花费和城镇居民的医药费花费基本上相差无几，他们一年的医药费花费几乎都分布在500-4000这个区间。

（五）涉及的重大疾病：虽然当地居民对重大疾病有哪些种类并不是很了解。但是，当我们询问他们有什么疾病属于重大疾病时，当地村民热心的给我们列举了一些生活中的大病。其中，被提及次数较多的大病有：癌症、心脏病、尿毒症、白血病等等。受访村民们觉得这些重大疾病的医药费花费是他们负担不起的。而当我们询问他们是否知道有哪些保险可以报销这些重大疾病的医药花费，他们表示不是很了解。

根据我们第一季度对市区居民问卷调查和第二季度对乡村村民的走访调查，我们团队发现无论是市区居民还是乡村居民们对重大疾病医疗保险知识都只有一个模糊的印象。因此，团队决定对六大重大疾病知识做一个系统完善的整理。在南京栖霞区政务大厅，我们对这六大重大疾病医疗保险做了详细的咨询。

根据得到的解答以及对一些相关资料的查询，我们整理了出了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植手术或造血干细胞移植手术、终末期肾病的相关知识。

三、以下是六种重大疾病医疗保险的具体内容：

（一）恶性肿瘤

CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内;此外，如果是在外地就医，有的地区是可以报销的。患者遇到这种情况，建议最好到当地的医保部门去进行咨询，了解所在地的具体报销情况和比例。

（二）急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

一些治疗药物不属于医保范畴。

（三）脑中风后遗症

脑中风后遗症的诊断首先要确定脑中风，再根据病史、主诉、临床体征来判定脑中风后遗症。一些治疗药物不属于医保范畴。

（四）冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥手术的重疾险理赔条款要求是很详细的，满足条款理赔的要求需达到以下几点：

1.因为冠心病实施了搭桥术，但如果在其他器官做了类似的手术则不属于保险责任范围;

2.该手术必须为开胸手术，也就是说，它对手术方式做了限制，用其他的治疗方法也是不会赔付的;

3.冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术以及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。简单来讲，所有针对冠心病的非开胸手术都不属于保险责任。

实际上，随着医学技术的发展，冠心病的治疗方法也在不断的进步，有的可能不需要开胸，运用更加安全的方法就可以治愈。这时就会按照轻症或者中症赔付。

（五）重大器官移植手术或造血干细胞移植手术

注意：其他器官，肢体，五官，部分不能得到保障理赔。

（六）终末期肾病

在治疗和等待过程中，病人必须接受90天的规律性透析才能获得理赔。

希望我们的项目成果能对社会产生实际价值，通过对重大疾病医疗保险的探究，我们可以让更多的人了解重大疾病的医疗保险，便于他们对重大疾病的医疗保险险种的选择。我们可以通过这个项目探索提高重大疾病医疗保险制度突破口，利用金融类学科的知识为保险业在此方面的发展提出建议。（作者单位：南京财经大学）

南京财经大学大学生创新创业训练计划项目资助，项目编号201910327023Z。