切除腺样体治疗儿童分泌性中耳炎前后免疫及听力改变

张丽芳，秦 君,张学强,马小琴

腺样体是末梢淋巴器官，在儿童期发挥重要免疫作用[1],然而肥大的腺样体是引起儿童分泌性中耳炎主要病因。分泌性中耳炎是中耳非化脓性疾病，可引起儿童鼓室积液和传导性聋，影响儿童生长发育、学习与认知[2]。目前腺样体切除术被认为是治疗儿童分泌性中耳炎最有效的治疗方法。腺样体切除后能否影响儿童免疫功能，手术后是否较正常儿童免疫力下降以及手术时机的选择都存在争议。本实验通过监测2.5～13岁分泌性中耳炎伴腺样体肥大的患儿和健康儿童血液中免疫球蛋白、T细胞亚群及NK 细胞含量，全面、客观评价腺样体切除治疗对儿童免疫功能是否有影响。采用纯音听力、脑干诱发电位、声阻抗及耳声发射检测听力，全面系统地评价腺样体切除治疗后患儿听力改变情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年9月-2020年1月就诊的31例分泌性中耳炎伴随腺样体肥大儿童资料。纳入标准[3]：①符合分泌性中耳炎+腺样体肥大和(或)扁桃体肥大；②年龄2.5～13岁；③病程均≥3个月，保守治疗无效；④无严重心、肾、肝等疾病或血液系统、免疫系统疾病；⑤无手术治疗禁忌证或药物过敏史；⑥患儿家属知情同意，经医院伦理委员会批准，签署知情同意书，并提供实验问卷1份；⑦根据术前鼻内窥镜检查结果，选择3～4度腺样体肥大患儿。31例患儿均行全麻，在鼻内窥镜下经口电动吸切系统切除腺样体和(或)扁桃体剥离术，术后抗炎治疗。

1.2 分组：31例分泌性中耳炎伴随腺样体肥大患儿为实验组，其中男性16例，女性15例，年龄2.5～13岁，平均(5.5 ±1.5)岁，病程3～24个月。收集同期正常体检的31例健康儿童为对照组，其中男性16例，女性15例，年龄3～13岁，平均(5.3±1.7)岁。2组儿童性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法：实验组患儿均在全身麻醉内窥镜下行电动力腺样体切除和(或)伴扁桃体肥大者行双扁侧桃体剥离术，且手术均由同一术者执行。具体方法[4]：患儿全麻经口气管插管，用Daivs开口器撑开口腔，充分暴露双侧扁桃体。行扁桃体剥离手术，沿扁桃体被膜将扁桃体从上至下剥离，随即用圈套器将扁桃体自根部套除。采用纱球实施压迫止血，并缝扎出血点。用8号导尿管2根分别插入双侧鼻腔，拉起软腭，充分暴露鼻咽部。采用德国STORZ鼻内窥镜显像系统，经口放置70°内镜，在内镜的引导下用XPS3000动力吸切系统，电动力吸切器切除肥大的腺样体组织并严密止血。切除时从上而下，由两侧向中央，注意刀口方向，防止损伤两侧其它组织；再次检查，若鼻咽部无活动性出血或残留的腺体组织，可将内镜撤出，术毕。术后给予抗生素3 d 预防感染，注意饮食。

1.4 血清学测定：实验组患儿在术前、术后6个月早晨行血样标本采集，血液标本分析由我院同一检验室进行。其中一试管内加入EDTA 二钾并使用迈瑞BriCyto-E6 流式细胞仪进行淋巴细胞亚群检测，另一试管内加入促凝胶并使用BNⅡ蛋白分析仪进行免疫球蛋白检测。

1.5 听力学测定：实验组在术前、术后6个月在我院符合标准的听力测定室，用丹麦ZODZAC901中耳分析、丹麦MCU-90脑干诱发电位、美国HZS耳声发射仪行声阻抗、脑干诱发电位、耳声发射检查。

1.6 术后随访：术后6个月由专门人员联系实验组儿童父母，定期门诊复诊。复诊内容：耳鼻喉科常规查体、淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白检测及听力测定；复诊条件：复诊当日空腹采血且采血时间与在院采血时间相同，近期未进食影响免疫力的药物或食物，不伴上呼吸道感染、局部及全身急性炎症等影响免疫功能的疾病。

1.7 疗效评价标准[5]：分为4个等级，即：治愈，术后患儿所有症状缓解，术后6个月纯音检测正常或接近正常，术后6个月血液免疫检测较对照组无差异；显效，术后患儿50%以上症状缓解，术后6个月纯音检测较术前提高50%，术后6个月血液免疫检测提高50%；有效，术后患儿25%以上症状缓解，术后6个月纯音检测较术前提高25%，术后6个月血液免疫检测提高25%；无效，术后患儿50%以上症状缓解，术后6个月纯音检测较术前提高<25%，术后6个月血液免疫检测提高<25%。

2 结果

2.1 2组患儿血清IgG、IgA、IgM比较：实验组患儿术前与术后6个月IgG、IgA、IgM水平，与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿血清IgG、IgA、IgM 测定结果比较

2.2 2组患儿淋巴细胞免疫分析结果比较：实验组患儿术前、术后6个月CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴细胞免疫及NK细胞水平，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 实验组患儿术前、术后纯音听阈比较：腺样体切除术前分泌性中耳炎患儿，术后6个月各频听阈明显提高，见表3。

表2 2组患儿淋巴细胞免疫分析结果比较

表3 实验组患儿术前、术后纯音听阈比较

3 讨论

分泌性中耳炎是一种以鼓室积液和传导性聋为特点的一种疾病，儿童发病率高，是致儿童听力下降主要原因之一[2]。其发病机制尚不清楚，目前临床研究倾向于腺样体肥大所致。腺样体位于鼻咽部，有免疫功能，在儿童和青少年时期最大，后逐步退化[1]。当儿童腺样体异常肥大时，就有可能引起咽喉管功能障碍，或者出现机械性梗阻、咽鼓管反流等，引起中耳负压、返流，致鼓室积液，若未及时有效治疗，可引起鼓室粘连、听骨链坏死等并发症，造成不同程度的听力损失，严重影响患儿的生活质量[6]。同时腺样体作为致病菌储蓄池[6]，潜藏大量致病菌，当腺样体肥大时，可引起致病菌细胞数量增加，局部炎症反应，炎症介质过多，咽鼓管生理功能紊乱，造成中耳积液，形成分泌性中耳炎，故腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎主要原因。腺样体切除可解除咽鼓管的机械性压迫与梗阻，去除了炎性介质释放免疫功能紊乱的场所，减少了鼻咽部致病菌落的蓄积，促使鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管及中耳腔引流通畅，恢复其正常的生理功能，从而促使儿童分泌性中耳炎早期康复[7]。Phlilips研究发现，在儿童中耳积液中可检出细菌的特异性抗体和免疫复合物以及补体系统，提示分泌性中耳炎是一种免疫介导的病理过程。认为腺样体是免疫器官，具有细胞和体液免疫功能，T淋巴细胞是反映细胞免疫的重要细胞群,可通过检测其中T淋巴细胞亚群的水平变化对机体的免疫功能进行监测[8-9]。其中CD3+和 CD4+分别代表T淋巴细胞和辅助性T淋巴细胞,二者协同调节免疫应答,具有增强机体免疫应答的作用,其水平下降提示机体免疫功能下降；CD8+则代表抑制性 T 淋巴细胞,具有抑制机体免疫应答和T细胞增殖的作用，CD4+与CD8+相互拮抗,共同维持免疫功能的动态平衡；CD8+具有杀伤作用,其水平升高免疫功能下降，CD4+T/CD8+比值是衡量患者免疫功能状态的一个重要标志,CD4+T/CD8+T 值下降,则显示机体免疫功能下降[9-11]。免疫球蛋白是体现体液免疫功能的重要组成部分，具有抗体活性及免疫调节作用[12]。IgA 主要由鼻、肺等部位的黏膜分泌 ，属于防御病原体的第一道防线[13]；IgG 在血清免疫球蛋白中的比例最高，可有效预防感染性疾病；IgM 是体液免疫应答最早出现的抗体，也是反映近期感染的标志物。NK细胞具有抗病毒感染免疫能力，具有较强的细胞毒性，分泌性中耳患者的 NK水平低于健康人群。我们可以通过检测腺样体切除前后血清血中淋巴细胞免疫值来判断免疫功能的变化[14-15]。本次研究结果显示 ，实验组CD4+术前水平略低于对照组 ，CD4+/CD8+比值水平略高于对照组，差异无统计学意义。这表明分泌性中耳炎伴腺样体肥大儿童发病期间细胞免疫功能相对略低下，机体免疫系统失衡。与刘波[16]马桂琴[17]的研究结论基本一致。术后6个月与对照组CD3+T淋巴细胞、CD4+及CD8+T淋巴细 胞亚群的含量及CD4+/CDS+比值无明显变化(P>0.05)，说明术后6个月患儿免疫功能提高或无变化。分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿术前术后的IgA、 IgG、 IgM 水平与健康儿童无明显差异 ，与Amoros[18]等研究结论一致。故此认为腺样体切除并不会造成儿童免疫缺陷。

分泌性中耳炎可致儿童听力下降，但因患儿小，缺乏主诉,易出现误诊、漏诊,未及时诊治,会影响以后正常的生活、学习与成长[19]。因此,准确诊断、及时治疗对于患儿听力康复具有积极意义。纯音听力检测应其主观性，无法满足听力评估，而声导抗测试以其客观、快捷、无创、能稳定反映中耳腔气压变化，并能评估、筛查听力及判断中耳腔积液、听骨链的变化情况而应用，一般B型和C型提示有中耳腔积液[20]。虽然声导抗测试对于分泌性中耳炎的诊断价值已得到临床认可,但是单一采用敏感性不高[21]。且常常遇到图形不是很明确的异型鼓室图或鼓室图为A型但听力有不同程度损伤的分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿，仅凭声导抗结果易导致漏诊、误诊。因此在诊断中,若声导抗和纯音测听的结果均正常,此时还须行ABR测试和耳声发射(DPOAE)测试来综合评估。听性脑干反应(ABR)亦能客观、快速及无创评估儿童听力，但ABR 频率特异性较差，只能反映中高频听阈，可通过耳生发射弥补ABR 在低中频方面的频率局限和不足。不少学者指出DPOAE测试在分泌性中耳炎的诊断及治疗预后评估中具有重要价值[22]。在本次研究中发现，分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿手术后第6个月各频率气导阈值与手术前差异有统计学意义(P<0.05)，术后各频率气导阈值与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，可认为分泌性中耳炎患儿经过腺样体切除能效改善听力功能，尤其是各频率气导阈值明显降低。分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿术前声导抗B型和C型在术后均显示为A型。本组研究结果显示，所有传导性听力下降患儿腺样体切除术后听力全部恢复正常，取得了满意的效果。也有研究显示，有患者术后症状改善不明显，可能与病史时间较长，形成了胶耳或者本身就是伴随咽鼓管功能不良，术后效果不佳。实验中ABR、DPOAE不受环境、操作、患儿等因素的影响,操作非常简单,且应用价值高。

综上所述,对分泌性中耳炎伴腺样体肥大儿童采用听力学检查有助于提高诊断正确率，及时发现患儿的听力损失,在治疗过程中进行综合评估,调整治疗方案,有积极意义。分泌性中耳炎伴腺样体肥大儿童切除腺样体，能改善分泌性中耳炎儿童咽鼓管功能、中耳负压结构，提高听力，对儿童免疫功能无影响。