腹腔镜胰十二指肠切除术远端胆管癌根治术自我质控体系建设及应用

刘小梯，毛先海,2，杨建辉,2，刘昌军,2，蒋波,2，段小辉,2

（1.湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院 肝胆外科/肝胆肿瘤研究室，湖南 长沙 410005；2.湖南省胆道疾病防治临床医学研究中心，湖南 长沙 410005）

随着腹腔镜技术体系的发展，越来越多医学中心将腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）应用于端胆管癌的治疗[1-3]。由于远端胆管癌容易淋巴结转移和神经浸润特点[4-5]，需要规范淋巴清扫[6]，同时胰管细小并且胰腺质地软脆等特点[5]，远端胆管癌LPD 仍然是技术难度大和术后并发症发生率高的手术[7]。术后胰瘘及出血等并发症以及术后复发转移仍是困扰低容量医学中心平稳度过远端胆管癌LPD 学习曲线的重要因素[8]。目前缺乏针对如何降低LPD 近期并发症和术后复发的系统研究。本团队自2013年1月开始应用LPD 治疗远端胆管癌，通过团队共同努力，建立手术质控体系，围绕流程优化和降低并发症，不断进行技术改进，取得了良好的自我质控效果，现将建立术中自我质控体系前后开展的远端胆管癌LPD 患者相关临床指标进行比较分析，总结处理经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2018年12月湖南省人民医院肝胆外科67 例远端胆管癌行LPD 患者的临床资料，根据手术开展时间，将患者分为两组，2013年1月—2016年11月建立术中自我质控体系前开展的37 例远端胆管癌LPD 为对照组，2016年12月—2018年12月建立术中自我质控体系后开展的30 例远端胆管癌LPD 为观察组，收集两组患者临床资料进行对比分析。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术后病理学检查，诊断为远端胆管癌；（2）肿瘤无远处转移迹象；（3）未行联合血管和（或）器官切除；（4）无严重的心、肺、肾、脑等器官功能不全，无明显手术禁忌证；（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）有严重伴发疾病不能耐受手术；（2）仅行姑息性内引流手术；（3）姑息性R2手术；（4）术中中转开腹者；（5）临床病理资料缺失。

1.3 手术方法

切除流程：（1）后入路（大Kocker 切口）：清扫LN-13、12p、8p；（2）前入路（断胃）：清扫LN-8a、12a、5、6；（3）中间入路（断胰颈切钩突）：清扫LN-17、14ab 及神经丛I、II 部；（4）切除胆囊和肝外胆管：清扫LN-12b、12c。消化道重建：胰肠吻合采用导管对黏膜法，用5-0 微桥线做胰管空肠间断缝合，并置入长约5 cm 的胰管导管。4-0 Prolene 线前后壁连续缝合胰腺与空肠浆肌层。对于直径＜8 mm 的胆管，采用后壁连续、前壁间断外翻缝合；对于直径＞8 mm 的胆管，可釆用连续外翻缝合。胃肠吻合以EC-60 直线型切割闭合器（白钉）行侧侧吻合。

1.4 术中自我质控内容

淋巴神经清扫及淋巴结分拣。防止术中及术后出血：（1）胃十二指肠动脉；（2）冠状静脉；（3）Helen 干处理；（4）“危险三角”处理；（5）避免遗漏重要血管。消化道重建：（1）胰肠吻合；（2）胆肠吻合；（3）胃肠吻合。腹腔引流。

1.5 术后并发症诊断标准

LPD 术后常见的并发症包括胰瘘、胆汁漏、术后出血等。胰瘘的定义参照国际胰瘘研究学组提出的诊断标准：术后≥3 d，任何引流量的引流液中淀粉酶浓度超过血浆淀粉酶上限3 倍，并根据严重程度分生化瘘与B、C 级瘘[9]。胆汁漏采用国际肝脏手术学组提出的诊断标准：肝胆胰术后≥3 d，腹腔引流管液或腹腔积液穿刺液中胆红素浓度超过血浆胆红素浓度3 倍，并按严重程度分为A、B、C 级漏[10]。术后出血的诊断采用国际胰腺手术学组提出的诊断标准，按照出血时间，分为早期出血（手术后24 h 内）和晚期出血（手术后24 h），根据严重程度分A、B、C 级[11]。术后胃排空延迟采用国际胰腺手术学组提出的诊断标准，按照对患者病程及术后处理的影响将其划分为A、B、C 3 个等级[12]。并发症诊断和分级参照Clavien-Dindo 分级标准[13]，分为I、II、III、IV、V 及VI 级。

1.6 统计学处理

应用EpiData 3.1 软件进行数据采集与记录，应用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用Student's t 检验；计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。

2 结 果

2.1 术中自我质控体系建立和实施

通过团队共同努力，围绕如何减少术后并发症和降低术后复发，在早期37 例远端胆管癌LPD临床实践的基础上，建立了术中自我质控体系，并制定相应流程图（图1），根据流程图对30 例远端胆管癌LPD 进行术中自我质控（图2）。

图1 腹腔镜远端胆管癌根治术术中自我质控流程图 Figure 1 Process of self-quality control system of laparoscopic radical resection of distal cholangiocarcinoma

图2 术中图片 A：en-block 切除后术野；B：避免损伤冠状静脉；C：5-0 vicryl 线固定胰管导管；D：4-0 PDS 线完成胆肠吻合；E：检查胃肠吻合口；F：各吻合口区域全方位引流Figure 2 Intraoperative views A:View after en block resection；B:Avoidance of coronary vein injury；C:Fixing the pancreatic duct with 5-0 vicryl suture；D:Hepaticojejunostomy with 4-0 PDS suture；E:Checking the gastrointestinal anastomosis；F:All-directional drainage for each anastomosis area

2.2 两组一般资料比较

两组在性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会（ASA）评分分级、术前合并症、既往腹部手术史、术前胆道引流以及美国肿瘤协会的TNM分期（AJCC 第7 版）差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 对照组和观察组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of the general data between control group and observation group

2.3 术中自我质控体系实施后效果分析

2.3.1 术后肿瘤学指标比本组67 例患者有58 例（86.6%）患者淋巴获取数超过12 枚，其中对照组37 例患者中29 例（78.4%）淋巴获取数超过12 枚，观察组30 例患者中29 例（96.7%）淋巴获取数超过12 枚，与对照组相比，观察组患者淋巴结获取数达到第8 版AJCC 最低要求标准（≥12 枚）比例明显增加（P=0.029）。

2.3.2 手术相关指标及术后安全性指标比较观察组的术中出血量为（151.0±59.7）mL，较对照组（176.2±39.5）mL 有所下降，差异有统计学意义（P=0.042）；在观察组，“危险三角”需要缝合止血的比例仅为13.3%（4/30），较对照组的21.6%（8/37）有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.379）；对照组和观察组术后出血的发生率分别为8.1%（3/37）和3.3%（1/30），观察组术后出血发生率较对照组有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.412）。观察组术后总体并发症发生率为26.7%（8/30），较对照组的37.8%（14/37）有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.333）；对照组和观察组术后III 级及以上并发症的发生率分别为8.1%（3/37）和3.3%（1/30），观察组III 级及以上并发症较前对照组有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.412）；对照组和观察组胰瘘的发生率分别为21.6%（8/37）和23.3%（7/30），两组胰瘘发生率无明显差异（P=0.867），然而观察组无B 级以上胰瘘发生，对照组B 级以上胰瘘发生率为5.4%（2/37），观察组B 级以上胰瘘发生率较对照组明显改善（P＜0.01）；本组67 例患者仅1 例患者发生胆汁漏，发生于对照组患者；观察组无腹腔感染发生，对照组的腹腔感染率为5.4%（2/37），差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组1 例（2.7%）患者因腹腔内出血行再次手术，观察组无再手术患者，两组相比无明显差异（P＞0.05）；两组均无围手术期死亡患者。

3 讨 论

2017年AJCC 第8 版远端胆管癌分期系统不再简单以有无区域淋巴结转移划分为N0 和N1，而是按转移性区域淋巴结数目细分为N0、N1（1～3 枚）和N2（≥4 枚）[14]。第8 版AJCC 将神经浸润及淋巴血管浸润视为远端胆管癌预后不良的因素，Kim 等[15]研究结表明当术中获取淋巴数超过11 枚时，神经浸润及淋巴血管浸润并不影响患者预后，提示神经浸润及淋巴血管浸润可能仅反应局部受累情况，合理有效的切除方式可能有助于减少两者对远端胆管癌预后的影响。完整的区域淋巴清扫并获取足够多的区域淋巴结对远端胆管癌根治性切除术后预后具有重要价值，同时可以准确进行淋巴结分期和指导后续治疗。笔者团队通过追踪最新文献和指南，及时调整手术策略，优化了手术流程，提出了“en-block”切除流程[6]，确保区域内淋巴结及神经血管的整块切除。同时，团队优化淋巴结分拣流程，将早期由病理科医师完成淋巴结分拣调整为由手术团队的一助医师进行术后淋巴结分拣。通过“en-block”切除和术后淋巴结分拣流程质控及优化，与对照组相比，观察组患者淋巴结获取数达到第8 版AJCC 最低要求标准（≥12 枚）比例明显增加。有助于准确获取淋巴结总数信息，减少淋巴结漏检，减少淋巴结分期迁移，准确判断预后和指导精准治疗。

针对术中术后出血，笔者团队结合早期手术对关键解剖结构进行研究分析，提出“危险三角”[16]等解剖概念，术中加以重视和注意，防止术中出血影响术野，埋下手术后出血隐患，在处理“危险三角”时，主刀与术者在腹腔镜下的密切配合和适宜的组织牵扯张力在这个过程中极为重要，保护空肠动静脉第一支，处理胰十二指肠下动静脉。经过团队质控后，观察组远端胆管癌患者行LPD 时，“危险三角”需要缝合止血的比例较早期明显下降。笔者团队针对门静脉属支处理进行质控，观察组患者Helen 干处理时采用1 号丝线结扎后可吸收结扎夹结扎，有效避免了术中结扎夹松脱意外出血。此外，团队还针对冠状静脉汇入门静脉系统的情况进行了分析总结，冠状静脉可以直接汇入门静脉或门静脉脾静脉汇合部，还可沿胃左动脉下行垂直穿行于肝总动脉前方后汇入脾静脉，注意这种解剖结构分型在腹腔镜远端胆管癌淋巴清扫中对于减少误血管损伤具有重要的临床意义。1 例早期患者因超声刀清扫肝动脉淋巴结过程中切断胃右动脉而未能术中发现导致胃右动脉残端术后出血，经过团队建立质控体系，在清扫肝动脉周围淋巴结，应分离出胃右动脉结扎后切断，若术中未能发现胃右动脉，应沿肝动脉探查，发现可疑的胃右动脉残端并妥善处理，以免遗漏造成术后出血。

笔者团队早期患者中出现2 例胃肠吻合口出血，分析两例出血患者出血的原因为早期使用蓝钉完成胃空肠吻合，另1 例患者虽然使用白钉完成胃空肠吻合，因麻醉过程中液体输注过多，组织水肿，术后出现胃肠吻合口出血，经过团队质控后，胃空肠吻合使用针对薄组织的白钉而不是针对厚组织的蓝钉，同时使用Ethicon 电动吻合器，确保平稳击发，减少对组织的压榨，同时术中注意控制性输液，不超过300 mL/h，胃空肠吻合完成后发现渗血予以双极电凝凝闭，观察组远端胆管癌LPD 患者未再出现胃肠吻合口出血。

远端胆管癌患者胰管细小并且胰腺质地软脆，而这两者均是胰瘘的高危因素[17-19]，因此如何预防术后胰瘘是是远端胆管癌LPD 的关键点。本组患者均采用胰管空肠吻合，观察组与对照组患者胰瘘发生率无明显差异，但B 级以上胰瘘较对照组有所下降，这可能与团队通过质控在胰腺空肠浆肌层缝合时注意不留间隙并将空肠浆肌层覆盖紧贴胰腺后壁包膜有一定关系，国内魏金平等学者也证实空肠浆肌层加固胰腺后壁能有效降低胰肠吻合口瘘的发生[20]。与“洪氏一针法”强调胰管导管的引流作用一致[21]，本团队强调胰管空肠吻合时务必将胰管导管进行固定，以免胰管导管过早脱落影响胰液引流。另外本团队将胰肠吻合口后方引流管稍远离胰肠吻合口，有利于组织粘连，这一系列质控体系显著减少了后期患者B 级以上胰瘘的发生率，该结果有待进一步前瞻性随机对照研究验证。

笔者团队在开展LPD 之前具备了丰富的胆道处理经验，因此无论是对照组患者还是观察组患者胆道相关并发症发生率均低于文献报道[22-24]，究其原因可能与团队在开展远端胆管癌LPD 之初就建立了完善的质控要点，胆管断端横断位置不宜太高，减少吻合口张力；胆管周围不做过多的游离，保证胆道的血运[25-26]；剪刀锐性切断胆管壁，切开后胆管壁渗血予以双极电凝凝闭胆管壁，保护胆管黏膜不被烧灼[27]。虽然团队有完善的质控体系，但仍未能覆盖所有影响因素，尤其随着LPD发展而产生的腹腔镜材料，本组早期患者中1 例胆管壁菲薄患者使用倒刺线缝合后出现胆汁漏，每天达200 mL，分析原因与倒刺线缝合后针眼渗漏胆汁有关，此后所有患者改为使用4-0 PDS 线，同样是可吸收线，但较倒刺线更加平顺，不易伤及菲薄胆管壁，对于胆管壁菲薄的患者可以从中获益。

术后有效的腹腔引流是预防LPD 后并发症的重要保障[28]。笔者团队在对照组患者中腹腔引流方式为放置1 根腹腔引流管于胃肠、胰肠及胆肠吻合口后方，同时于肝下放置腹腔引流管，但对照组患者有4 例出现该区域腹腔积液，2 例出现严重腹腔感染，且均出现在肝下胰肠吻合口前方，经过质控发现胆肠吻合口前方引流管紧贴肝门，无法引流肝下胰肠吻合口前方积液，后期放置胆肠吻合口前方引流管远离肝门而靠近胰肠吻合口前方，未再出现该区域积液。此外，观察组术后第5 天及时行全腹部CT 增强检查，发现腹腔积液及时通过调管和穿刺引流进行处理，减少了腹腔感染并发症的发生。观察组患者腹腔感染发生率较对照组明显下降。

笔者团队通过建立自我质控体系，优化了远端胆管癌淋巴清扫和分拣流程，保障患者淋巴结获取数达到第8 版AJCC 最低要求标准（≥12 枚）；同时针对本团队远端胆管癌LPD 开展早期常见的术后并发症进行了针对性的措施改进，降低了并发症的发生，充分贯彻了医疗质量管理方中PDCA循环理念，保证了远端胆管癌LPD 在本中心的良性开展，同时新的质控内容不断加入该质控体系，可以进一步优化流程，减少术后并发症，使患者获益。由于观察组和对照组在术前及术后处理上无明显差别，本研究未将术前及术后处理对术后并发症的影响纳入考虑，存在一定的局限性。