王鑫,张博闻,姜云飞,朱云峰,葛红卫,王惠
(苏州大学附属第三医院 1.血管外科 2.心血管内科,江苏 常州 213000)
下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)最常见的临床症状,其发病率高达10%%~30%,易出现皮炎、下肢肿胀、静脉血栓形成、顽固性溃疡等并发症,严重危害人类健康[1-3]。然而,下肢静脉曲张可由多种不同病因所致,其治疗原则也不尽相同。由于仍存在对下肢静脉曲张发病原因鉴别不明的情况,临床中常发生对下肢静脉曲张的误诊误治[4];下肢静脉曲张行手术治疗后出现复发、下肢深静脉血栓形成等并发症也并不少见[5-6]。随着医学发展,人们对下肢静脉疾病有了更深的理解,目前认为下肢深静脉顺行造影可以明确下肢静脉曲张的病因[7-8],对该类疾病的诊断和治疗有重要意义。同时笔者查阅文献发现近年来关于下肢静脉曲张病因谱的研究较少。本研究收集苏州大学附属第三医院2013年6月—2019年3月收治的3012例下肢静脉曲张患者资料,统计共3420条肢体的深静脉造影结果,总结诊疗经验,并分析在江苏常州地区引起下肢静脉曲张的主要病因。现将结果报告如下。
本组共3012例患者,男1976例(65.6%),女1036 例(34.4%);年龄20 ~82 岁,平均年龄(53.8±12.2)岁;病程3个月至50年。本组共3420 条下肢均有下肢静脉曲张(100%),部分伴有下肢肿胀(69.2%)、皮肤色素沉着(58.2%)、湿疹(30.0%)、溃疡(4.7%)等。所有患肢均行下肢深静脉造影,其中左下肢2295条(67.1%),右下肢1125条(32.9%)。
应用数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术,设备采用飞利浦数字平板血管造影机(Allura Xper FD-20)。造影剂使用欧乃派克(非离子碘造影剂)30 mL,用生理盐水稀释至50 mL。高压注射器设置注射速度1 mL/s,压力100 PSI(1 PSI=6.895 kPa)。
患者平卧于检查床,穿刺足背静脉并连接高压注射器;予止血带分别在踝关节上方和大腿收肌管处阻断浅静脉。使用DSA的步进功能,分段观察患肢踝部至盆腔段深静脉。在观察大隐静脉汇入股静脉处时,嘱患者做Valsalva动作,若出现股静脉及大隐静脉血液倒流,则判定为下肢深静脉瓣膜功能不全;若仅发现大隐静脉血液倒流但不伴有股静脉倒流,则判定为单纯大隐静脉曲张。在观察盆腔部髂静脉时,术者挤压患者小腿腓肠肌或嘱患者行伸-屈踝动作,可使小腿静脉丛的造影剂快速回流,以增加髂静脉显影清晰度。若需进一步观察下腔静脉病变,则可穿刺股静脉置鞘造影。
本组3420条下肢深静脉造影均顺利完成,未出现严重造影剂过敏等并发症。
根据下肢深静脉的形态、通畅度、有无侧枝形成及Valsalva瓣膜功能试验等情况分析静脉曲张的病因。正常下肢深静脉形态与Valsalva试验情况见图1A。(1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(primary deep venous valve insufficiency,PDVI):共1395条下肢,占总肢体数的40.79%,造影表现为:深静脉增粗,静脉瓣膜影模糊,外观呈直筒状,失去正常的“竹节状”形态;行Valsalva试验见造影剂自深静脉瓣膜处向远端反流,同时可见大隐静脉反流、显影(图1 B)。(2)单纯浅静脉曲张:共1052 条下肢,占30.76%;其中大隐静脉曲张占85.2%,合并小隐静脉曲张者占14.8%。其造影征象为:行Valsalva试验时,造影剂自股静脉向大隐静脉反流,隐股交界处瓣膜影模糊不清,瓣膜窦结构破坏;而深静脉则无明显反流,可见静脉瓣,瓣窦对称膨出,呈“竹节样”形态(图1C)。(3)髂静脉受压综合征:共569条下肢,占16.64%。其造影表现为髂静脉汇入下腔静脉处狭窄,造影剂变淡,粗大的盆腔侧支静脉形成(图1D)。(4)下肢深静脉血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS):共328条下肢,占9.59%,多有下肢肿胀史(312条肢体,占95.1%),其造影征象为股腘静脉部分再通,管壁僵硬、毛糙,瓣膜影消失,周围见侧支循环形成,行Valsalva动作可使造影剂向深静脉远端、交通静脉及浅静脉逆流(图1 E);而髂静脉可表现为长段闭塞,盆腔可见丰富的侧支血管形成(图1F)。(5)其他:共76条下肢,占2.22%。其中双股静脉畸形造影表现两条股静脉粗细相当(图1G),且多伴有静脉瓣膜功能不全;盆腔肿瘤压迫的造影征象为髂静脉局段受压、狭窄(图1H),进一步的盆腔CT检查可明确肿瘤位置;腘静脉瘤造影征象为腘静脉局段瘤样扩张,造影剂在瘤腔内形成涡流(图1I);下肢深静脉瘤样扩张则表现为股静脉长段的扭曲、扩张,伴病变部位瓣膜缺失,行Valsalva动作可见造影剂明显反流(图1J);先天性静脉曲张骨肥大综合征(Klippel-Trenaunay syndrome,KTS)造影表现为深静脉部分缺如及下肢后外侧浅静脉曲张、畸形(图1K);布加综合征下肢深静脉造影和浅静脉曲张类似[9],但患者常伴有腹壁静脉曲张、肝功能异常等,需进一步行股静脉置管造影,可发现肝后下腔静脉狭窄或闭塞(图1L)。
图1 下肢深静脉造影图像 A:正常下肢深静脉,行Valsalva 试验未见深静脉及大隐静脉造影剂反流;B:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,行Valsalva 试验可见深静脉及大隐静脉造影剂反流;C:单纯浅静脉曲张,行Valsalva 试验可见大隐静脉造影剂反流,但无深静脉反流;D:髂静脉受压综合征,髂静脉汇入下腔静脉处狭窄,周围见粗大侧支形成;E-F:下肢深静脉血栓后综合征,股静脉和髂静脉段造影见管壁毛糙,瓣膜影消失,大量侧支循环形成;G:双股静脉畸形;H:盆腔肿瘤压迫所致的髂静脉狭窄;I:腘静脉瘤;J:深静脉瘤样扩张;K:先天性静脉曲张骨肥大综合征,表现为深静脉部分缺如及下肢后外侧浅静脉曲张、畸形;L:布加综合征,行股静脉置管造影见肝后下腔静脉闭塞Figure 1 Deep venography of lower extremity A:Normal deep vein of lower extremity,no presence of reflow of contrast medium during Valsalva test;B:Primary deep venous valve insufficiency,the venography showing reflux of both deep vein and great saphenous vein during performing Valsalva test;C:Simple superficial varicose veins,only the presence of reflux in the great saphenous and no reflux present in the deep veins during Valsalva test;D:Iliac vein compression syndrome,and presence of stenosis in the convergence of the iliac vein to the inferior vena cava,with formation of large collateral circulation;E-F:Post-thrombotic syndrome,segmental angiography of the femoral vein and iliac vein showing rough wall,disappearance of valve shadow and formation of a large number of collateral circulations;G:Bilateral bitruncular venous malformation;H:Iliac vein stenosis caused by pelvic tumor compression;I:Popliteal venous aneurysm;J:Dilation of deep vein;K:Klippel-Trenaunay syndrome manifested as absence of deep vein and posterolateral varicose vein and deformity;L:Budd-Chiari syndrome,presence of occlusion of the inferior vena cava after femoral vein catheterization
下肢静脉曲张是慢性静脉功能不全的临床表现之一,其发病机制尚未完全阐明,目前认为静脉高压是静脉曲张发生、发展的病理基础[10-11]。下肢静脉倒流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病均能引起静脉高压,进而形成下肢浅静脉曲张、下肢水肿、小腿皮肤色素沉着及湿疹等类似的临床症状[12];由于这两类疾病的治疗原则不尽相同,故鉴别下肢静脉曲张的病因尤为重要。
目前仪器检查主要通过彩色多普勒超声、数字胃肠机或DSA下肢深静脉造影来明确静脉曲张的病因[13-15]。由于受患者体型、下肢肿胀、血管变异及操作者水平差异等影响,彩超的敏感性较低[16];数字胃肠机造影则受骨骼及血管重叠的干扰,造影图片(尤其是髂静脉段)往往不够清晰[17]。而DSA造影可清晰观察从足踝至髂静脉、甚至下腔静脉的全貌,通过本组病例,笔者总结DSA造影以下优点:(1)造影过程中可以选择不同角度,能清楚观察血管形态,且其图像清晰度明显高于X线图像,避免了传统的股静脉或腘静脉穿刺造影,减少了创伤;(2)可根据需要选择是否减影,并能动态回放造影过程,以更好地观察病变血管;(3)可以清楚观察髂静脉病变及盆腔侧支情况,这是诊断髂静脉受压综合征及PTS最简便且可靠的方法;(4)与数字胃肠机相比,DSA可减少造影剂用量,同时DSA的步进功能也减少了操作者在X线中的暴露时间。当然,与胃肠机相比,DSA也存在一些缺点,比如造影过程中不能通过调整患者体位来观察静脉反流情况。因此,在DSA造影过程中患者行Valsalva动作时,建议同时按压患者下腹部,通过增加腹内压来更清楚地观察血液反流情况,以更准确地判断深静脉瓣膜的功能状态。
本研究对江苏省常州地区下肢静脉曲张患者行顺行深静脉造影,发现本地区引起下肢静脉曲张的病因依次为:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(40.79%),单纯浅静脉曲张(30.76%),髂静脉受压综合征(16.64%),下肢深静脉血栓后综合征(9.59%),其他(2.22%)。本组结果与王孝高等[18]的研究结果相近,但与曾宏等[19]及田卓平等[20]的研究结果有较大差异,即下肢静脉曲张病因谱中髂静脉受压综合征的占比明显增高了(表1),这可能与近年来对该疾病的理解深度、诊断标准及重视程度相关[21-23]。本组病例造影还发现了一些临床少见疾病,如双股静脉畸形、盆腔肿瘤压迫髂静脉、腘静脉瘤、下肢深静脉瘤样扩张、KTS、布加综合征等。根据不同病因所致的下肢静脉曲张,应选择相应的治疗方法。对于单纯浅静脉曲张,可选择大/小隐静脉高位结扎、曲张静脉点剥术;对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,同样可采用大/小隐静脉高位结扎+曲张静脉点剥术,术后患肢长期穿弹力袜压力治疗,可取得良好的疗效,有研究[24-25]表明对于伴有深静脉瓣膜功能不全的浅静脉曲张患者,单纯行浅静脉手术亦可改善深静脉瓣膜反流,并减轻下肢肿胀等相关症状。对于髂静脉受压综合征和下肢深静脉血栓后综合征,一般先行髂静脉球囊扩张+支架植入术,二期处理浅静脉曲张[26-27];腘静脉瘤有形成血栓、导致肺动脉栓塞可能,是一种有致死风险的疾病,可根据静脉瘤的形态行腘静脉瘤侧方缝合成形术、瘤体切除加静脉移植术及瘤体切除加端端吻合术等[28-29];而双股静脉畸形、盆腔肿瘤压迫髂静脉、下肢深静脉瘤样扩张、KTS等往往只需行对症的压力治疗即可[30-31]。
表1 不同研究中的静脉曲张不同病因的比例(%)Table 1 Proportion of different etiologies of varicose veins in different studies(%)
清晰的造影结果为制定诊疗方案提供了可靠的影像学依据,从而对不同病因导致的静脉曲张提供合适的治疗方法,避免了手术的盲目和片面,减少了误诊误治。DSA下肢深静脉顺行造影操作简便、安全可靠,是目前检测下肢静脉系统病变最佳的诊断方法,可作为下肢静脉曲张疾病的常规检查方法。未来期望有更大样本量、多中心的相关研究,更好地分析下肢静脉曲张的病因谱,以加深对该类疾病的理解,最终达到提高治愈率的目的。