以学科群理念指导研究型创面修复学科建设的探索

顾国明 苏永涛 隋 颖

（北大医疗鲁中医院创面修复中心，山东 淄博 255400）

流行病学调查显示，我国创面治疗需求大约在1 亿人次左右，而每年慢性难愈合创面的治疗需求约3 000 万人次[1]。创面治疗已经成为国家层面的人民健康需求。因此，国家卫生健康委员会（卫健委）于2019 年12 月3 日发布了“国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈合创面（溃疡）诊疗管理工作的通知”和“医疗机构创面修复科基本标准”[2]。多年来，在付小兵院士、陆树良教授等专家团队推动下，国内创面修复专科建设取得了巨大的成就，很多地区陆续开展了创面修复工作，并通过“1239计划”取得了中国医师协会创面修复培育单位的授牌[3]。我国的创面修复学科建设还处于起步阶段，不可避免地存在着一些问题。我院创面修复中心在付小兵院士、陆树良教授帮助下，迅速完善科室建设理念，以学科群建设理念指导创面修复学科建设，探索切实可行的创新治疗模式，报告如下。

1 我国创面修复学科建设中存在的不足

国家卫健委关于创面修复相关文件的出台加速了全国各地医院创面修复工作的开展，但大多数医院仍没有摆脱传统观念，仍把创面作为某种疾病的并发症而将其治疗依附于烧伤科、内分泌科、骨科、血管外科或者门诊处置室等某一科室，没有从创面形成原因的“疾病化”属性着手、采取多学科医师共同组成创面修复科医师队伍或者采用紧密型的多学科会诊诊疗模式[4]，没有从预防、治疗、康复、教学、科研等综合角度成立一个完整、独立的学科。这就造成慢性创面患者总体治愈率难以迅速提高，治疗周期长，治疗费用高，医院因医保、压床等原因不愿收治，患者的治疗效果、治疗周期、治疗费用等指标仍有很多不尽人意之处。

我们在创面修复学科建设初期也遇到了一些问题：①由于不同科室自身发展及利益问题，相当一部分创面患者分散在内分泌科、骨科、血管外科、老年病科等科室，形成都在治、都在低水平徘徊的被动局面，难以形成真正有综合实力及核心竞争力的团队；②不同学科间的治疗意见不统一，容易形成矛盾，让患者无所适从，导致治疗效果不满意，引起投诉和纠纷；③门诊护士与医生对创面处理的分歧、利益分配问题等问题容易引起矛盾；④学科缺乏品牌与核心竞争力，难于持久健康发展。

2 创面修复学科建设方法的探讨

2.1 创面修复是一个系统工程，需要院长参与决策由于体表慢性难愈合创面种类繁多、发病机制复杂、治疗难度大、治疗费用高、医疗资源占用量大以及必要的防控知识缺乏等原因，使其不仅成为近年来研究的热点与难点，还成为一个涉及学术、技术、管理、政策以及学科建设和人才培养等多个方面的系统工程[3]。该工程牵扯到专科医生、护士的调配，医院的总体发展规划，相应场所的安排，器材设备的采购，以及相关创新研究的经费划拨等，需要单位决策层重视，由院长亲自负责或指定分管领导具体协调安排。我院创面修复专科成立后平均每年资金投入超过200 万元，用于购买相关设备、器材和人员培训。

2.2 以学科群理念引导创面修复学科建设 付小兵等[5]曾在创面修复学科发展初期提出“战时治烧伤、平时治创面”的理念，得到广泛响应。目前大部分医院烧伤科都顺应这一学科发展趋势，在烧伤科的基础上开展创面修复临床工作。烧伤科医护人员对创面处理有先天优势，如清创换药、感染处理、皮片或皮瓣移植、各种功能敷料及生长因子的应用等是烧伤创面处理与慢性创面处理共同的方法，但他们同时也存在内科基础疾病知识老化及显微外科、血管外科、骨科等相关学科技术缺乏等缺陷。同时由于目前医学体系中缺乏创面修复规范化培训，很多医疗机构中创面患者分散在不同专业科室诊治，治疗人员水平参差不齐，诊疗缺少统一标准，治疗效果相差悬殊，难以形成规范、可信、可复制的治疗体系。另外，复杂的难愈合创面往往由多种疾病导致，如糖尿病足溃疡，除受到糖尿病和感染的影响外，还涉及血管、神经、骨、皮肤等多个方面，发病机制十分复杂，治疗难度很大，内分泌科、烧伤科、骨科、血管外科等不同科室在糖尿病足发展的不同阶段可能都有一定的治疗手段或特殊技术，但就目前学科建设情况而言，依托上述科室建立的创面修复学科（多是专业小组）在治疗复杂创面或合并多种基础疾病或并发症的患者时，治疗仍显得力不从心[6]。即便在有多学科会诊机制的综合医院，由于各科关注点不同及利益分配、风险承担等原因，也很难在统筹兼顾患者综合状况的基础上制定出及时、合理、有效、可复制的统一治疗方案。要解决这一难题，就需要打破传统的学科框架，以学科群理念，围绕“创面疾病化”属性，从发病原因、早期预防、综合治疗、后期康复等方面，融合烧伤整形科、老年病科、内分泌科、血管外科、神经内科、创伤外科等相关科室，集合个别专业必要的技术、方法，弥补学科分散对创面认知的局限性，创立新的创面修复学科模式和体制，提高创面修复的临床治疗水平和科技创新能力，培养高素质研究型人才并增强医院核心竞争力[4]。

基于上述观点，我院重新规划设计了创面修复门诊、病房、手术室；建立了以烧伤科骨干医护团队为主体，同时有老年病科、内分泌科、心内科、血管外科、神经内科、创伤外科等相关科室固定医师组成的联合创面修复中心。形成“鲁中医院创面修复多学科诊疗团队”。医院专门下达文件，所有难愈合创面患者均由创面修复中心负责诊治，产生的会诊、治疗费用归创面修复中心。根据慢性创面患者多为老弱病残、行动不变并往往合并多种基础疾病这一特点，我们从患者入院开始就配备有专职服务队协助，患者从就诊、检查、住院、会诊、手术、康复等在一个科室全部完成。既往患者根据病情需要不得不反复到不同科室会诊、转诊。成立“鲁中医院创面修复多学科诊疗团队”后，针对复杂创面患者的需要形成了固定专业、固定人员、固定时间的多学科会诊模式，共同完成相关检查，制定个性化的治疗方案。如果需要介入治疗、大截肢、骨搬移、血管扩张、搭桥等专业性较强的手术，则由相关科室固定医生负责执行手术评估、制定手术方案、实施手术及围手术期管理，产生的相关手术及治疗费用归执行科室，手术后后续治疗及康复仍由创面修复中心负责，产生费用归创面修复中心。

2.3 针对慢性创面的发病特点，制定方便可行的学科发展规划 慢性创面患者多为合并多种疾病、行动不便、生活不能自理的老人，还有患者因疾病致残而很难到医院就诊，很多患者分散在家庭、社区、养老院和基层卫生院，具有“大门诊，小病房以及可在社区和家庭进行治疗”的特征[7]。我院于2015 年在付小兵院士、陆树良教授指导下建立了创面修复科，成立了专业门诊、病房和专用手术室；2016 年针对慢性创面患者年老体弱、行动不便的特点，开展了辖区内慢性创面患者的居家治疗，当年出诊630 余次，自驾车行程约7 000 km，治疗患者56 人。2017 年在全国创面修复联盟专家团队及国家卫健委重大布局课题资金支持下，建立了中国第一个创面修复移动工作站，启动了创面修复科与社区医疗机构、养老院、家庭多方联动，开展慢性创面治疗及学科建设的探索，并带动了周边几十家医院的创面修复学科发展。

2.4 医护一体、团结协作是慢性创面治疗的有效模式 我院在建立创面修复中心及移动工作站后，形成了医护一体的工作模式和以创面治疗师（专科护士）为主导、专科医生全程协助的居家治疗团队，同时建立了相应的规章制度，制定了出诊流程。当接到患者出诊诉求时，由护士负责接待并登记患者基本信息，然后由医生、护士一起和患者家属签署病情告知书，再由创面治疗师和医生一起进行第一次出诊，医生、护士共同对患者进行综合评估，根据实际情况制定初期治疗方案，然后由创面治疗师（护士）负责后期日常清创、换药等治疗，发现病情好转慢、恶化或符合手术条件时交医生进一步处理；不需要手术者，定期联系医生上门检查创面愈合情况是否符合预期。整个治疗过程在医生监督指导下由医生与护士合作完成，医、护享受与医生同等的绩效分配方案。同时，医生与护士在日常工作中一起业务学习、查房、病例讨论、健康指导，并形成相对固定的诊疗小组，合理分工，使患者信任度更高，配合度更强，同时也充分发挥了创面治疗师（专科护士）的工作积极性，增强了职业荣誉感，医生也能从繁琐的基础工作中节省部分精力，完成一些更复杂、更重要的工作。

2.5 建立专科联盟，促进共同发展 目前大部分医院的创面修复处于起步阶段，且缺乏专业理论和系统培训，致使发病原因复杂、治疗难度大的慢性创面患者难以在单一的学科或一、二级医院完成系统、规范的治疗，因此建立基于多学科合作的综合治疗体系，促进有规模的研究基地以及有一定特色的转化医学中心建设势在必行[8-9]。因此，我们于2018 年11 月在山东省淄博市卫健委主导下，建立了山东省第一家地市级创面修复联盟，涵盖了市内各区县一、二级医院51 家及市外医院13 家。所有联盟成员之间按章程一一对接，落实到专人负责，所有来院进修人员全部免费，并实行一对一带教；成员单位需要帮助时，无条件给予咨询、会诊、手术、政策咨询等全面支持。目前联盟内部双向转诊渠道畅通，实现了单病种三级诊疗联动模式[10]。初期及轻症患者原则上就近治疗；需要手术或出诊单位不具备相应治疗条件时，及时转入上级单位，病情稳定或术后康复时及时转回原治疗医院，极大地方便了患者就医，减轻了家庭负担，融洽了医患关系，节省了医疗资源，降低了政府压力。尤其对于危重患者和有纠纷倾向的患者，及时转入上级单位，大大降低了医患纠纷风险。

2.6 满足群众需求，符合国家政策，争取政府支持 慢性难愈合创面是我国社会老龄化进程中无法回避的社会问题，也是患者、家庭、社会、政府共同面临的难题，理应得到政府部门的认可与支持,从单纯的学术性活动上升至政府或相关部门管理工作的部分内容，以加强引导性、权威性和可持续性[3，8-10]。

为了引起政府部门的高度重视，我们利用一切机会，向各级政府部门宣传慢性创面的相关问题，以引起政府部门的广泛关注。在2018 年及2019 年国家精准扶贫日上，我们先后启动了以“关注失能老人，方便群众就医”“扶贫济困解难，守护生命尊严”为主题的医院、政府联合的慢性创面救治工作，取得了良好的社会效益，也得到了民政局、统战部、政协等政府部门的广泛认可。政府部门帮助申请了民政部公益救助基金，2017、2018、2019年分别救治了11、24 和57 例特困患者，在患者不花费自己一分钱的情况下，使他们顺利渡过难关或在生命的最后时刻享受到该有的尊严。当地政府因工作成效显著获得了省级精准扶贫一等奖，又进一步增加了当地政府部门对慢性创面防治的重视。此事在电视、报纸、微信平台等给予了广泛报道，引起了广泛的社会关注。此后，淄博市卫健委安排科室专家在电视台、广播电台进行了多次公益讲座，满足了广大患者的需求。我们还承接了淄博市卫健委烧伤与创面修复质控工作，定期对各项工作进行总结，并制定发展规划，为政府提供了可供参考的学科发展依据。

2.7 建立研究型创面修复团队和转化医学中心 我国目前关于创面修复、再生医学的研究比较分散，缺乏有规模的研究基地以及有一定特色的转化医学中心[9]。为了实现以“统建、专管、共用”原则建立高水平研究型学科平台,坚持高起点、高标准、高水平，确保为从事前沿性、基础性、应用性较强的课题研究提供有效支撑[10-11]的目标，我们坚持以“疾病化”属性，整合创面修复相关技术、产品，寻找学科交叉点、生长点、转化点，着手进行科研论证。2018 年及2019 年申请到2 项山东省科技厅重点研发课题，参与2 项国家自然科学基金研究课题和2 个生物制剂的3 期临床研究，显著提高了科室的临床治疗水平和科研能力，促进了相关科研成果的临床转化。同时我们还申请到1 个省级继续医学教育项目和3 个市级继续医学教育项目，通过专题讲座、学术会议、病例讨论等形式对300 余名医护人员进行了培训，形成了区域内具有多学科融合优势的新兴创面修复学科，建立了一个覆盖山东省中部地区的慢性创面防治网络。目前通过创面修复学科的辐射作用，还带动了相关学科的发展，而相关学科的配合支持也推动了创面修复学科的地域品牌，实现了共赢。

2.8 合作共赢，初显成效 由于最早在山东省中部地区开展创面修复工作，并建立了专业委员会，目前学科建设已成规模，在淄博市及周边地区产生了良好的示范效应。近两年，医院先后接待了山东、湖南、山西、辽宁、河南、浙江等省内、外50 多家医院参观学习的人员和17 名进修人员。2019 年12 月14 日，淄博市卫健委组织全市所有区县卫健委主任及二级以上医院的院长到鲁中医院参观学习创面修复学科建设情况，拟定在所有区县逐步建立创面修复学科，并由我院承担创面修复学科建设及相关技术培训。

2017 年我们接受转诊住院患者14 人次[平均住院费用(3.9±1.6)万元，平均住院日（51.7±13.2）d]，2018 年为37 人次[平均住院费用(3.6±2.1)万元，平均住院日(44.5±17.4)d]，而建立专科联盟后的2019 年增至145 人次[平均住院费用(1.9±0.7)万元，平均住院日(27.1±9.6)d]，手术后或病情稳定后转回联盟单位76 人，治愈出院43 人，因严重基础疾病转入其他专业科室20 人，死亡11 人。2018 年，专科联盟成立之初各医院上报收治的慢性创面住院患者共891 人次，2019 年达1 909 人次，其中男性1 223 人次，女性686 人次，男女比例为1.783:1。我们对这组数据进行了初步分析，见表1。

表1 2019 年山东省中部地区创面修复联盟转诊住院患者1 909 人次的年龄、性别和病因分析[例（%）]

3 总 结

付小兵院士指出,中国特色创面修复学科体系建设是一个不断发展与完善的过程，从早期朦胧的认识到后期不断的充实，从借鉴国际先进经验到进行自主创新，从不同地方的发展模式到国家的统一标准，总体来讲都是立足于中国实际，以解决中国老百姓面临的巨大需求和国家发展来开展的[12]。我们在全国创面修复联盟及山东省创面修复联盟专家指导下，仅就自己单位及淄博市创面修复学科建设的历程做了回顾总结，数据来源仅为联盟内49家医院1 年内上报病例，无法做大样本的统计学分析，但也可以看出目前糖尿病、创伤、压迫、医源性及动静脉因素仍是慢性创面患者的主要致病原因，且近年来慢性创面总体发病率逐渐增高，政府和社会各界对慢性创面的重视程度也在逐渐增强。