植入式静脉输液港相关性感染预防及管理的最佳证据总结

谢琼，卢咏梅，方少梅，阮小丽

植入式静脉输液港是一种可植入皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由自带缝合硅胶树脂隔膜的注射座和不透射线的导管系统组成，适用于需长期输注化疗药物、肠外营养液、免疫球蛋白及频繁采血者[1-2]，具有留置时间长、日常生活影响小、可保持自身形象完整等特点。随着输液港在临床的普及应用，导管阻塞、断裂、药液外渗、静脉血栓形成以及感染等并发症也逐渐突显。其中，导管相关性感染是输液港最常见的并发症之一。国外文献报道，成人输液港导管相关性感染发生率为2.4%～16.4%，患儿发生率则高达8.0%～57.9%[3-4]。一旦发生感染则会增加非计划性拔管的风险，不仅给患者带来损伤，同时也可能造成治疗中断，延长住院时间，甚至危及患者生命。美国联合委员会将降低中心静脉导管相关性感染确定为国家患者安全目标之一，并要求医疗机构报告感染发生率及相对应的整改措施[5]。目前已有专家共识和研究探讨植入式静脉输液港相关感染的预防措施[6-8]，但临床实践仍缺乏具体的、可操作的、统一性的标准。本研究通过检索国内外文献，对植入式静脉输液港相关性感染预防及管理的最佳证据进行总结，旨在为临床医护人员提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文检索词为“输液港/中心静脉导管”“感染”“预防/管理/护理”；英文检索词为“port/totally implantable venous access device/TIVAD/indwelling/central venous catheter”“infection”“prevention/management/nursing”。按照Dicenso等[9]提出的6S证据资源金字塔模型，自上而下检索输液港相关性感染有关的指南、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识。检索的数据库包括英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO)、美国静脉输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)、BMJ最佳临床实践、Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、美国国立生物技术信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)、PubMed、中国临床指南网、中国知网、万方、维普数据库和中国生物医学数据库。检索时间为建库至2019年9月。

1.2文献的纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为年龄≥18岁的植入静脉输液港患者；涉及感染危险因素评估、预防和管理的研究；结局指标包含感染的预防；研究类型为指南、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价和专家共识；语种仅限英文及中文。排除标准：文献类型为摘要、研究计划书或报告书；质量评价结果为C级的研究。

1.3证据质量的评价标准 采用2012版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[10]对纳入的指南进行评价，该量表包括范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性与可读性、应用性、编辑独立6个领域，共23个条目，附加2个整体评价项目。每个条目按1～7分进行评价，每个领域得分等于该部分各条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比；采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表[11]对纳入的系统评价质量进行评价，该量表共11个条目，各条目予“是、否、不能回答、不适用”的判定，选择“是”得1分。总分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量；采用2016年版澳大利亚JBI专家共识质量评价标准[12]对纳入的专家共识进行评价。

1.4证据质量的评价过程 由2名经过系统学习循证医学的研究者独立对所有文献进行质量分级和评价，如出现意见冲突，由第3名研究者进行判定。当不同来源的证据结论不一致时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的纳入原则[13]。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 本研究共纳入文献7篇，其中指南5篇，系统评价1篇、专家共识1篇，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入指南5篇[5，14-17]，范围和目的领域标准化百分比66.67%～86.11%(中位数83.33%)，牵涉人员领域标准化百分比41.67%～80.56%(中位数61.11%)，严格性领域标准化百分比45.83%～83.33%(中位数72.92%)，清晰性领域标准化百分比47.22%～86.11%(中位数83.33%)，适用性领域标准化百分比18.75%～81.25%(中位数70.83%)，独立性领域标准化百分比50.00%～91.67 %(中位数71.43%)。中华医学会重症医学分会制定的指南[14]仅有1个领域标准化百分比≥60%，Ling等[16]制定的指南有5个领域标准化百分比≥60%，质量评级为B级；其余指南6个领域标准化百分比均≥60%，质量评价为A级。

2.2.2系统评价的质量评价 本研究共纳入1篇系统评价[18]， 除条目5“是否已提供了纳入和排除的研究文献清单”、条目10“是否评价了发表偏移的可能性”、条目11“是否说明相关利益冲突，应清楚交代系统评价及纳入研究中潜在的资助来源”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量中等，准予纳入。

2.2.3专家共识的质量评价 本研究纳入1篇[19]专家共识，来自于中国临床指南网，其所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3证据汇总及描述 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[20]对纳入的证据进行分级。按照研究设计类型的不同，将证据由高到低划分为1～5级，同时根据证据的严谨性及可靠性将推荐级别分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过证据提取和汇总，植入式静脉输液港相关感染预防证据包括感染危险因素/人群、质量管理、置管方式和位置、导管装置管理、感染预防和控制、拔除导管时机6个方面，共22条最佳证据，见表2。

3 讨论

3.1输液港相关性感染预防及管理证据总结的意义 输液港作为临床静脉输液通路的一项新技术，其并发症的观察和预防已逐渐成为护理研究的热点之一。导管相关性感染是输液港植入后最易出现的并发症，也是导致非计划性拔管的主要原因，加强导管相关性感染监测及防护是临床护士工作的重要内容。相关调查显示，临床护士了解输液港的途径较为单一，对输液港的维护、并发症发生原因及相关护理措施知晓率偏低[21-22]。目前，国内关于输液港相关性感染的预防及管理意见存在差异，尚未形成具体的、可实施的、规范化的护理流程。在JBI循证卫生保健模式中，证据综合被认为是循证实践中的关键步骤，而针对某一临床问题及某一专科领域问题的证据总结是证据综合的重要形式[23]。因此，本研究对输液港相关性感染预防及管理的证据进行总结，为临床护理干预提供依据，以期有效预防输液港相关感染的发生发展，确保患者安全。

表2 植入式静脉输液港相关性感染预防及管理的证据汇总

3.2本研究所形成的最佳证据总结 感染危险因素/人群中导管每个月使用时间长和住院治疗等证据来源于吴超君等[18]发表的系统评价，该研究共纳入1篇病例-对照研究和12篇队列研究，包括9 166例患者。基于文献质量评价结果，认为研究设计完整，该证据等级为2级，B级推荐。Lee等[24]发现，每个月输液港使用时间超7 d的患者其输液港感染风险显著增高(P<0.01)。这与陈令红等[25]研究结果相似。Pandey等[26]探讨了不同患者类别对输液港相关感染的影响，结果显示住院治疗患者风险明显高于门诊患者。分析原因可能与住院患者免疫力低下、输液港使用率更高有关。

质量管理中持续接受导管相关操作培训和质量控制的证据来源于2篇指南[14，17]和1篇专家共识[19]。中华医学会重症医学分会制定的指南[14]提出：导管相关性感染的预防应首先考虑医护人员的教育与培训。国外研究也表明，重视培训和质量控制能减少导管相关性血流感染的发生，是降低病死率的有效措施[27-28]。该证据等级为2级，A级推荐。

置管方式和位置证据参考3篇指南[14-16]，认为采用超声引导置管有利于减少插管次数和机械性并发症。置管位置方面，Hentrich等[15]制订的指南提出：股静脉植入路径存在较高的感染和血栓发生率，应避免选择股静脉置管。综合评价该证据等级为1级，B级推荐。

导管装置管理证据参考5篇指南[5，14-17]。Conley等[5]制定的最佳实践指南认为中心静脉导管应避免缝合固定导管，采用无缝合固定装置能降低发生导管相关感染的风险。有指南提出抗生素锁封技术(Antibiotic Lock Technology,ALT)能有效预防导管相关性血流感染，进而延长导管使用时间[15]。Silva等[29]的研究也得出了一致结论，发现糖肽类、氨基糖苷类抗生素和环丙沙星是有效的抗生素药物锁。敖薪等[30]则认为，在抗生素锁封技术的应用中，由于需要长时间使用高浓度抗生素溶液封管，若药液过多进入血液，则会加快诱导细菌对抗生素耐药。建议采用抗生素锁封技术应平衡其益处和可能出现的风险。综合评价证据质量等级为1级，B级推荐。

感染预防和控制证据来自5篇指南[5，14-17]和1篇专家共识[19]。相关指南[15]提及手卫生、无菌技术和最大无菌屏障是预防导管相关感染的重要因素。其中最大无菌屏障的措施包括在导管置入或更换过程中，医护人员佩戴口罩、帽子，穿无菌手术衣，戴无菌手套，患者全身覆盖无菌巾[16,31-32]。孙众等[33]对全国15个省、自治区、直辖市的122所医院进行问卷调查，结果显示，88.0%的置管操作使用无菌巾，76.2%的操作使用无菌手套，而使用无菌帽子、口罩及无菌手术衣的不到50%，且使用无菌巾的尺寸不统一。说明目前医护人员对最大无菌屏障的认知及执行和指南要求存在一定差距。综合评价证据质量等级为2级，A级推荐。

拔除导管时机来自3篇指南[15-17]和1篇专家共识[19]。INS指南[17]提出：需定期评估植入式静脉输液港的临床需要，当存在未解决的并发症且护理计划中不再需要时应予拔除，为1级证据，A级推荐。多项研究显示 ，对于导管相关金黄色葡萄球菌、念珠菌菌血症患者而言，保留导管更容易引起菌血症复发，与病死率呈正性关系[15,16,34]。该证据质量等级为2级，A级推荐。

3.3本研究对临床护士的启示 基于本研究结果，建议临床护士对植入静脉输液港患者进行动态的感染危险因素评估。同时，应根据患者实际情况选择合适的置管位置和方式、加强质量管理及导管装置管理、规范感染预防的处理策略，以降低输液港相关性感染的发生率。回顾输液港相关性感染预防及管理方面的文献，发现我国该领域的多中心、大样本随机对照研究匮乏，发布的指南相对较少，这说明未来有必要开展高质量的原始研究来丰富证据内容，为临床决策提供指导。此外，循证护理实践是一个不断发展更新的过程[35]。据文献报道，多数证据应用项目是由证据与护士现有的临床实践内容存在差距所驱动[36]。在适应型应用过程中，最新证据和护士目前的专业判断在实施过程中呈互补关系，即证据指出目前护理实践的差距，而护理专业判断帮助证据真正地生根于系统。鉴此，临床护士在运用证据时应结合自身专业判断、患者需求和临床实际情景，制定出符合个体化的预防措施及管理方案，最终实现最佳证据的转化。

4 小结

本研究总结了目前关于植入式静脉输液港相关性感染预防及管理的最佳证据，为医护人员提供解决该问题的循证依据。建议临床工作者以最佳证据为指导，对植入静脉输液港患者进行全面、动态评估，以便制定符合个体化的管理计划，进而保证患者的安全。由于本研究仅进行了证据汇总，尚未将所得证据转化为实践，今后需以循证实践理论模式为指导，通过循证决策及实践变革过程应用证据，从而进一步验证植入式静脉输液港相关性感染预防及管理的证据应用效果。