穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损的围手术期护理

史爱敏，张 方，赵艳红

（焦作市第二人民医院手术室，河南 焦作，454000）

外伤导致的四肢软组织缺损的发病率近年来不断升高，穿支皮瓣是修复组织缺损的新技术。其用最小的皮瓣损害获得受区外形，手术过程中不切取肌肉和深筋膜，只需分离穿支血管，可保持肌肉完整，供区皮肤不受破坏[1,2]。手术可使患者病情康复，但皮瓣存活率与围手术期护理有密切关系[3,4]，高效的护理可促进病情康复。本研究探讨综合性护理用于穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损术围术期的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年1月我院收治的四肢软组织缺损102例，纳入标准：①患者均行穿支皮瓣移植修复术；②无精神障碍，可正常沟通；③皮肤软组织缺损面积4cm×7cm～13cm×17cm；④患者对本研究均知情同意。排除有心肝肾等功能不全以及无法耐受手术的患者。其中男56例，女46例；年龄23～67岁，平均（45.65.9）岁；缺损部位：手部34例，手及腕部合并伤27例，小腿21例，踝部12例，足部8例；受伤原因：机器绞压伤38例，碾扎伤30例，重物压砸伤18例，烧伤16例。

1.2 方 法

（1）术前，①术前准备：术前进行各项检查，禁食水，检查并清洁受供区皮肤；②体位训练：因术后患者需绝对卧床，所以提前进行体位训练，指导患者进行卧床练习及床上大小便训练，同时多饮水，食用新鲜蔬菜和水果。③心理护理：通过口头详细讲解、视频及发放手册等方式使患者了解四肢软组织缺损知识、手术方案、特点、注意事项及重要性，增强患者对于手术的认识，向患者讲解手术优势，举例手术成功案例，可展示手术成功患者的照片，以增强患者信心；可采取鼓励、安慰、转移注意力等方法减轻患者焦虑等负性情绪。

（2）术中：监测患者生命体征，配合医生进行手术，严格无菌操作；手术室温度保持在24～26℃，湿度为50%～60%，为患者保暖，避免发生低体温。

（3）术后，①基础护理：监测患者生命体征，观察意识状态，术后卧床7～10天，患者取仰卧位，患肢功能位，患肢抬高20°左右，利于血液回流，避免皮瓣肿胀。保持病房室温在25℃左右，湿度60%左右，保持环境安静，减少噪音，避免冷风直吹以免引起皮瓣血管痉挛；禁止吸烟，因为香烟含有损害血管内皮细胞的物质，会导致血管痉挛，影响皮瓣存活。

②皮瓣护理：密切观察皮瓣温度，定时测量，用40～60W的烤灯照射保暖，距皮瓣蒂部30～45cm，可确保皮瓣合适的温度，以防发生血管痉挛。观察皮瓣血运，抬高患者患肢，烤灯照射7天，观察皮瓣血运。术后 2～4h皮瓣偏白色、张力较低，经一段时间后颜色转为红润，张力正常或偏高。若皮瓣颜色为紫色，说明血液不流畅，检查敷料包扎是否过紧，必要时拆线以改善血运。若皮瓣为苍白色的时间较长，可能是由于疼痛所致，给予止痛药。观察皮瓣伤口渗血，出现渗血后，使用负压引流装置引流渗血，若皮瓣肿胀明显，探究是否为渗血所致，报告医生处理。若出血较多，负压引流不能完全吸引，拆除一侧的创面缝合线，以充分引流皮瓣下的积血。③负压引流护理：术后放置负压引流管，维持有效负压，负压引流敷料应为塌陷状，如敷料鼓起，管形消失，薄膜下有积液，提示负压引流失败，应检查引流管是否堵塞，冲洗堵塞物，必要时更换引流管，以确保有效负压；妥善固定引流管，确保无漏气、受压、扭曲；观察引流液的色、质、量的变化，引流液多为暗红色血性液体，如有异常立即报告主治医师，引流液的量与创面、局部情况有关；保持敷料干燥，及时更换，以免渗血过多导致血液凝固，从而影响血运。④饮食护理：卧床期间给予患者高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，避免进食易引起腹胀的食物及油腻刺激性食物，多食新鲜蔬菜、水果，以保持大小便通畅，以防排便影响皮瓣血液供应。鼓励患者多饮水，稀释血液黏稠度，防止形成吻合口血栓。⑤并发症护理：对于皮瓣血运障碍，包括动脉性和静脉性血运障碍，前者表现为皮瓣苍白色，皮温下降；后者皮瓣肿胀紫绀，或有水疱。对于动脉性血运障碍，可给予保温、止痛、补充血容量等。对于静脉性，在间隔青紫最严重处1cm划破表皮，放出积血。对于感染，患者体温正常后又升高，切口疼痛持续加重，或减轻后又加重，切口有红、肿、热、痛等症状，或分泌物渗出，均提示感染发生。护理：拆除缝线引流，换药及静脉输液抗感染。对于压疮，表现为受压皮肤颜色改变，出现红斑、水泡、溃疡、坏死等。护理：患者垫海绵床，保持床单清洁、干燥，定时翻身，使用敷料局部贴附，用温水擦浴皮肤。出现皮瓣血肿者，拆除缝线，清理，或用生理盐水冲洗，严重者负压引流。⑥疼痛护理：询问患者的疼痛程度，帮助患者建立乐观的心态面对疼痛；术前晚给予塞来昔布进行超前镇痛；术后应用镇痛泵，口服塞来昔布或洛索洛芬止痛，联合使用机制不同的镇痛药物；辅助使用肌肉放松、闲谈、听音乐、看电视、娱乐消遣、心理暗示、意象等分散患者的注意力；使用中医耳穴埋豆进行镇痛[5]。⑦康复锻炼：向患者讲解早期康复锻炼的重要性，为患者制订康复锻炼方案。术后1周内，指导患者进行行肌肉收缩锻炼、小范围关节活动、被动关节运动；1周后，进行主动活动，范围由小到大，以不引起伤口疼痛和增加皮瓣张力为原则；皮瓣成活拆线后，可适当下床活动。

1.3 观察指标

①统计皮瓣存活率；②护理前后，使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价患者的负性情绪，分值越高，表示负性情绪越严重；③统计术后并发症情况；④护理前后，使用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[6]评价患者的生活质量，包含生理、心理、环境、独立性、社会关系和精神状态等6个方面，每方面分值100分，分值越高，表示生活质量越好。⑤使用问卷调查患者的护理满意度，满分100分，≥90分为非常满意，70～89分为满意，＜70分为不满意。满意度=非常满意率满意率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 皮瓣存活率

51例患者，其中皮瓣存活49例（96.1%），1例皮瓣皮缘2cm部分表浅坏死，换药后愈合；1例为50%以上出现全层坏死，Ⅱ期缝合后愈合。

2.2 并发症

51例患者，出现术后并发症3例（5.9%），其中切口渗出2例，切口感染1例。

2.3 SAS 和SDS 评分

2.4 WHOQOL-BR 评分

与护理前相比，护理后患者WHOQOL-BREF量表的生理、心理、环境、独立性、社会关系和精神状态评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.5 满意度

患者满意度为92.2%，其中非常满意29例，满意18例，不满意4例。

3 讨 论

穿支皮瓣分为带蒂移植和游离移植。带蒂转移的主要供区在肢体，游离移植的主要供区在躯干[7,8]。随着显微技术的发展，皮瓣移植获得较高的成活率，但各医院技术发展不均衡，皮瓣移植也有一定的失败率[9,10]。研究显示，皮瓣移植修复围术期给予适当的护理可提高皮瓣存活率，而护理不当会损伤皮瓣[11]。所以穿支皮瓣对于护理的要求更高，围术期给予有效护理有重要作用。

在术前护理中，由于术后排尿排便困难和压疮等的发生率比较高，所以术前给予体位护理以适应术后体位要求。术前给予心理护理，可缓解患者负性情绪，提高对于治疗和护理的配合度，提高手术效果。术中低体温会导致患者吻合血管出现痉挛，导致皮瓣成活率下降[12,13]，给予患者保温，可有效避免低体温，有助于提高皮瓣成活率。术后则进行基础护理、皮瓣护理、饮食护理、并发症预防、疼痛护理以及康复锻炼等有效措施。基础护理通过协助患者取舒适体位，提供舒适的病房环境，可减少影响皮瓣存货的因素，还可提高患者的舒适度。皮瓣观察是手术成功与否的重要指标，密切观察皮瓣，做好皮瓣护理，出现问题及时处理，可提高皮瓣存活率。饮食护理通过制定合理的饮食方案，嘱患者饮食注意事项，不仅可保证患者获取科学充足的营养，还可减少风险因素，利于身体康复。并发症预防中，根据以往临床经验及借鉴资料收集术后容易出现并发症的情况，并制定针对性预防措施，降低风险，可减少并发症的发生。疼痛会引起机体明显的应激反应，影响患者的睡眠、伤口愈合，还会导致患者出现焦虑情绪，引发血管痉挛，严重者可造成移植皮瓣的坏死[14]。且患者也会因害怕疼痛不愿进行功能锻炼，从而不利于术后康复。疼痛护理通过转移注意力及中医方法可减轻患者疼痛，避免上述不良后果。本文中疼痛护理措施包括向患者讲解疼痛机制、超前镇痛、联合镇痛、非药物镇痛，讲解疼痛机制可使患者更多的了解疼痛知识，帮助患者心理上树立信心。疼痛如果变成慢性，治疗的困难会加大，所以给予超前镇痛，即在疼痛发生前提前治疗，可减轻患者痛苦。联合机制不同的镇痛药物可协同作用，可减少单一药物的剂量和不良反应，药物同步作用于外周神经、大脑皮层等，抑制痛觉，起效迅速，镇痛时间长。转移注意力的非药物镇痛方法将疼痛转移到其他刺激上，可阻断条件刺激和反应之间的联系，减少对有害刺激的神经元反应，有助于减轻患者的疼痛[15]。中医耳穴埋豆通过刺激穴位降低神经对疼痛兴奋的感觉，主要机制是通过穴位刺激产生可降低人体对于疼痛的感觉的多种介质和阿片肽[5]。上述疼痛护理措施可减少潜在的危险因素，提高皮瓣成活率。功能锻炼可改善局部肢体血液循环，放松肌肉，有助于减少并发症，提高皮瓣存活率。本研究结果显示，皮瓣存活率为96.1%，术后并发症发生率为5.9%，护理后SAS和SDS评分均明显低于护理前，皮瓣存活率高及患者负性情绪的改善均有助于提高患者的生活质量。本文中，护理后患者WHOQOL-BREF量表的生理、心理、环境、独立性、社会关系和精神状态评分均明显高于护理前。围术期护理人员主动与患者沟通，态度和蔼耐心，减轻患者的恐惧，并且给予饮食及疼痛护理，使患者感受到护理人员的亲切与关心，护患关系和谐。本文结果显示，患者满意度为92.2%。

表1 51例患者护理前后WHOQOL-BREF 评分比较（分，）

表1 51例患者护理前后WHOQOL-BREF 评分比较（分，）

注：与护理前比较，*P ＜0.05

综上所述，穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损给予有效的围术期护理，可明显减轻患者的焦虑等负性情绪，减少并发症，提高皮瓣存活率，提高生活质量及患者满意度。