基于勒温场域理论的延续性关怀理念在腹膜透析患者中的应用

谢晓宁,黄壬相,吴妙琼,张翠雁,区景运,张海红

(广东省开平市中心医院， 广东 江门 529300)

我国慢性肾脏病发病率高达10.8%，大约2%患者最终进展为终末期肾脏病[1]。维持性腹膜透析(maintenance peritoneal dialysis,MPD)是目前治疗终末期肾脏病的主要方法，具有良好的残余肾功能保护作用、低感染率、操作方便等优点[2]。随着患者生存期的延长以及生物-心理-生活医学理念的确立，维持性腹膜透析质量的目标已不仅仅局限于维持生命和改善躯体症状，而是促进患者生理、心理及社会功能的全面改善和恢复[3]。美国心理学家库尔特·勒温借用物理学“磁场”的概念，认为个体行为决定于内部需要和他所处环境之间的相互作用。由此产生的心理环境被视为一个整理，个体行为是由这个心理生存空间决定的。勒温用公式B=f(P,E)来说明个人与环境之间的功能关系。B是行为，P是个体，E是环境[4]。创伤后成长被认为是个体在经历创伤性事件时所体验到的心理方面的积极变化，它不仅包含了患者经历创伤事件绵连的危机和挑战，同时更加强调患者经历创伤之后不断战胜自己，获得良好的适应应对能力，心理功能和生命意义感的不断增强[5]。基于此，本研究选取2019年1-6月在广东省开平市中心医院腹透中心治疗的101例维持性腹膜透析患者作为研究对象，探索基于勒温场域理论的延续性关怀理念在腹膜透析患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)符合全球肾脏病预后组织临床指南关于实施维持性腹膜透析治疗的诊断标准[6]；(2)腹膜透析时间≥3个月；(3)年龄≥18岁；(4)小学及以上文化程度；(5)知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：(1)急性肾衰竭患者；(2)合并脑梗死、脑出血等严重心脑血管疾病；(3)合并有呼吸衰竭、肺部感染、慢性炎症急性发作等严重并发症；(4)合并恶性肿瘤；(5)有精神疾病史。

选取2019年1～6月在我院腹透中心治疗的符合上述标准的维持性腹膜透析患者作为研究对象，根据患者住院号尾号的单、双数随机分为干预组和对照组。

1.2 研究方法

1.2.1研究理论 理论框架如图1所示。

图1 勒温理论下延续性关怀理念在腹透患者中的作用效果模型图

1.2.2对照组 住院期间基于肾内科腹膜透析常规护理，包括腹膜透析管道护理、安全护理、饮食护理、心理护理，以及针对常见问题

进行护理等，随时解答患者疑问，并鼓励患者添加肾内科微信公众号，出院后可在线提问或了解一般饮食、治疗相关知识。

1.2.3观察组 ①责任护士与患者建立“一对一”负责制，患者从本次入院直至3个月后干预结束都由同一名责任护士负责住院期间的治疗、腹透、出院后的跟踪随访；②住院期间，责任护士每日透析完成后询问患者当日感受，与前一日比较并作记录，变化明显时向主管医生报告；③鼓励主要照顾者加强对患者心理情绪的关注，多和患者聊天，鼓励患者表达心中情绪；④身体状况允许下，每日保证不少于30 min的户外散步，阳光照射下的户外运动有助于身体机能的恢复[7]；⑤责任护士每日抽出固定时间与患者交谈，了解患者情绪状态，多举一些成功治疗案例，增强患者治疗信心；⑤出院前建立责任护士、患者、主要照护者的微信讨论群，出院后每日通过拍照、录像方式报告患者透析情况，患者出现各种问题或异常可直接通过微信联系责任护士即时给予回复；出院期间责任护士每日需抽出不少于10 min的时间与患者进行微信/电话沟通，了解患者当日身体情况以及心理情绪。

1.3 观察指标

①创伤后成长量表(the posttraumatic growth inventory，PTGI)最初由美国心理学家Tedeschi和Calhoun[8]于1996年设计开发编制，为测评个体经历创伤事件后心理积极改变的程度。该量表于2011年由汪际[9]等进行了修订，删除了第18条，共20个条目，包括人际关系、新可能性、个人力量、精神变化和欣赏生活维度。每个条目采用0～5分计分法，总分0～100分，分数越高，创伤后成长水平越好。

②比较干预后残余肾功能、Kt/V数值、血清白蛋白、血红蛋白、血磷、PTH；不良事件发生率，包括碘帽脱落、碰管、导管破裂、腹膜炎；以及随访依从性、护理人员满意度等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分数描述，两组比较采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。表1，2。

2.2 两组干预后创伤后成长得分比较

经过3个月干预后，观察组创伤后成长评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者终点不良事件数据比较结果

观察组患者碘帽脱落、碰管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞等不良事件发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者干预后肾脏功能相关指标比较结果

经过3个月干预后，观察组血红蛋白、血清白蛋白高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5 两组患者随访依从性比较

观察组患者定期回院随诊的依从率为44.90%，高于对照组的23.08%(P<0.05)，见表6。

2.6 两组患者对护理人员服务满意度比较

干预后，观察组护理人员满意度为95.92%，高于对照组的84.62%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表1 两组患者基线资料比较结果

表2 两组患者初始肾功能比较结果

表3 两组患者干预后创伤后成长量表得分比较结果

表4 两组患者终点不良事件数据比较结果(例，%)

表5 两组患者干预后肾脏功能相关指标比较结果

表6 两组随访依从性比较结果(例，%)

表7 两组患者对护理人员服务满意度比较结果(例，%)

3 讨论

3.1 基于勒温场域理论的延续性关怀理念

勒温提出的“心理动力场”不是客观存在，而是一种对个体心理产生影响的主观环境。本研究将勒温理论与腹膜透析患者的延续性关怀理念相融合，探索患者与护理人员、照顾者互动的可干预人为因素[10]。腹膜透析患者的治疗时间是非常漫长的，需要来自家人与朋友的多方面鼓励，这在很多研究中被称作社会支持。但作为家人或朋友不能够给予足够专业的诊疗帮助，加之每日重复性地更换透析液、治疗费用造成的经济压力、每况愈下的身体状况都会带来家庭中负面情绪的激增，朋友关系的疏远。这所形成的“场域”将会越来越不适于疾病康复。本研究中建立起以护士为主导的正性“场域”，住院期间，由护士向患者和家属提供正确的疾病康复指导，并且每日要有固定的沟通时间，了解患者当日的身体感受，鼓励患者表达自身情绪，以既往实例鼓励患者、家属积极治疗。照顾者作为患者最亲近的家人，也鼓励二人能够多交谈，敞开心扉多表达内心直接想法，打开心中郁结[11]。

通过外环境的正向促进(诱因E)，患者本身的需求(内驱动力P)可以有效表达，二者共同协作，可促进患者向“生物-心理-社会”积极化方向发展。患者在后期的居家康复中遵医嘱行为表现更好，在照顾者的支持下能够将本能性的康复需求表现出来。以责任护士为主导建立的责任护士-患者-照顾者微信群，可以很好地互通有无，每日监督患者的遵医行为，记录患者当日躯体症状表现，有不适症状及时反馈询问，避免延误医治。照顾者需要建立自身的角色感，通过住院期间责任护士的指导、微信群的构建，照顾者能够更加从内心认同自身的照顾者角色，而不是抗拒或勉强承担，进而在后期的配合治疗中主动性和积极性更强。

3.2 创伤后成长量表得分

本研究中101名腹膜透析患者干预前的创伤后成长量表得分为(58.57±15.32)分，与董丽华等[12]的研究结果一致，处于中等偏下水平。单条目均分来看，“个人力量”得分最高，说明患者尽管肾脏疾病对患者造成了较大的影响，但是通过有效治疗，躯体症状已经得到了有效控制，患者内心依旧对自身能力有着较好的信心。这与“勒温场域理论”框架内容是一致的，需要有外界的正性推动，帮助患者将内在的能力技能展示出来。本研究中观察组通过干预后，除“个人力量”，其余4个维度，观察组得分均高于对照组，其中“精神变化”、“对生活的欣赏”这两个维度得分差异有统计学意义，说明外界诱因干预，即责任护士、照顾者长期的关怀照护可以使得患者的精神状态可以表现出比较明显的转变。不论是护士的语言抚慰、即时的护理治疗，还是照顾者与患者心中郁结的释放都可以促使患者更加快速走出疾病中的阴霾，更愿意看到生活中的美好[13]。“人际关系”得分也高于对照组，干预过程中，责任护士要求照顾者每天要和患者聊天、陪伴患者身体允许状况下在阳光下散步促进体能恢复，有助于患者与照顾者间有效沟通的建立[14]。并且责任护士的加入，使得患者的人际交往圈扩大，责任护士不仅为患者提供治疗、护理的基本医疗操作，同时为患者列举各种成功诊治案例鼓足患者信心，扩大患者社交圈，重新为患者建立社交信心。“新的可能性”维度也由此得分更高。

3.3 肾脏功能相关指标

本研究对两组干预后肾脏功能相关指标进行比较，其中血清白蛋白、血红蛋白数值差异有统计学意义，其余指标无统计学差异，说明患者在3个月的干预后营养状况有明显提升。在照顾者的配合下，患者能够遵医嘱改善自身的营养状况，遵医嘱饮食。责任护士、照顾者、患者构建紧密而牢固的纽带，在经济允许状况下按照医生推荐食谱为患者调配饮食，促进患者营养状态恢复。通过有效干预，患者的躯体健康状态有了明显改善，血红蛋白、血清白蛋白水平得到了一定水平的提升。患者的躯体自我感觉也较之前更好。体能状况水平得到改善。

3.4 终点不良事件

从本研究结果来看，观察组在3个月内出现碘帽脱落、碰管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞不良事件等不良事件的发生率少于对照组，说明通过护士每日在微信群的督促监控，有助于加强患者、照顾者对腹透的操作无菌性、严谨性的自我把控。患者居家护理时有意识加强自我管理意识，照顾者可起到有效辅助的作用，使得人为失误明显减少。

3.5 随访依从性和护士满意度

本研究中管两组定时随访都未达到50%以上，但责任护士每日跟踪可加强患者对腹膜透析的认真严谨程度，观察组随访依从性高于对照组。我们分析换着不按时随访的原因可能包括：患者未感到不舒适，不愿舟车劳顿到医院再次检查；经济负担重，认为去医院无形中又会增加额外的经济压力等[15]。

观察组的护士满意度明显好于对照组，说明患者在患病期心理依赖重，希望能获得每日专业医务人员问题解答和治疗督促，同时可以协同照顾者共同加入患者的康复团队，患者在居家治疗期间也可以实时询问，避免错误的猜测和误解。同时，责任护士帮助患者了解更多的治疗方式、其他患者的成功案例，增强了患者治疗成功、延长寿命的信心。

综上所述，腹膜透析过程漫长，不仅需要患者长时间的坚持，更需要照顾者长时间的配合。坚持与配合便形成了一种无形的“场”，以“勒温场域理论”来解释，就是患者的内在需求需要外在照顾者的诱导和促进方能持续正向推动，责任护士作为干预的始发推动者帮助患者与照顾者建立正性的“磁场”氛围，二者相互促进彼此正向推动可帮助患者朝着躯体-心理-社会三方面和谐健康的方向恢复。