不同Calot三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎的对比研究

辛占良

河南三门峡市陕州区妇幼保健院普外科 三门峡 472100

腹腔镜胆囊切除术(LC)因具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，目前已成为治疗胆囊良性病变的 “金标准”[1]。但相关研究指出，对于反复发作的慢性结石性胆囊炎患者，LC术中仍有较高的胆道损伤风险，主要因为胆囊炎反复发作可导致Calot三角区解剖结构不清，加之存在较多胆管和(或)血管解剖变异，术中易造成胆管损伤[2-3]。基于此，收集2018-09—2019-07间在我院接受LC治疗的84例慢性结石性胆囊炎患者的资料，进行回顾性分析，以比较Calot三角和后Calot三角解剖入路的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)病史、临床表现、术前影像学检查结果均符合慢性结石性胆囊炎的诊断标准[4]。(2)顺利完成LC，并经术后病理学检查确诊。排除：(1)血液系统疾病、免疫功能缺陷、重要器官功能严重障碍以及恶性肿瘤、精神障碍疾病。(2)存在腔镜及相关麻醉的禁忌证。(3)中转开腹的患者。患者均签署知情同意书。依据不同Calot三角解剖入路分为2组，各42例。三角组：男26例，女16例；年龄31～73岁，平均51.47岁。病程1～4 a，平均2.51 a。后三角组：男25例，女17例；年龄30～72岁，平均52.16 岁。病程1～5 a，平均2.63 a。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法后三角组行后Calot三角解剖入路LC：全身麻醉，患者取头高脚低左侧卧位，常规消毒、铺巾。于脐缘做1 cm切口，穿刺建立CO2气腹、腹压保持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜，常规三孔法探查腹腔及胆囊粘连情况。明确Calot三角区解剖结构及其毗邻关系。抓钳牵拉胆囊壶腹部向左上反转。由胆囊底体交界处后缘，沿胆囊壶腹部、胆囊管至胆总管上段5 mm用电钩切开浆膜层。精心解剖出后Calot三角内的胆囊动脉后支、副肝管等结构，释夹后超声刀离断。抓钳向右下牵拉壶腹部，显露前Calot三角。打开胆囊三角区浆膜层，沟通前、后Calot三角。明确肝总管、胆总管及胆囊管间的关系，分别游离出胆囊管和胆囊动脉，释夹后超声刀离断，常规切除胆囊。放置引流管，关闭切口。三角组行Calot三角解剖入路LC[5]。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，及术后排气时间。(2)术后24 h视觉模拟量表(VAS)评分。总分0～10分。分值越高，疼痛越严重。(2)并发症(胆瘘、切口感染、胆管损伤、腹腔感染)发生率。

2 结果

2.1手术及术后恢复效果后三角组术中出血量、手术时间以及术后排气时间和24 h VAS评分均优于三角组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术及术后恢复效果比较

2.2并发症发生率后三角组并发症发生率低于三角组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 并发症发生率[n(%)]

3 讨论

慢性结石性胆囊炎的特点是黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润。随着炎症反复发作，胆囊壁逐渐增厚、瘢痕化，并与周围组织和脏器致密粘连，不但导致胆囊失去功能，甚至癌变；而且给LC 造成极大困难，在开展LC的早期，甚至列为LC的禁忌证[6]。随着腹腔镜技术不断成熟，LC已成为临床治疗慢性结石性胆囊炎的常规术式。但不同入路方式术后并发症发生率存在一定差异[7]。Calot三角入路受胆囊纤维化及Calot三角区解剖结构不清等因素影响，导致胆管损伤、胆瘘等并发症风险增高，不利于术后恢复。

近年来，我院对收治的慢性结石性胆囊炎患者，实施后Calot三角解剖入路LC，经回顾性分析，其手术和术后恢复效果，以及并发症发生率等指标，均显著优于采取Calot三角入路的LC。充分表明了后Calot三角解剖入路LC的可行性和安全性。其主要原因为：(1)后Calot三角解剖入路对Calot三角区内结构显示较为清晰，可准确辨识肝外胆管解剖结构，减少胆管损伤发生风险，降低并发症发生率[8]。(2)后Calot三角解剖区域主要为疏松结缔组织，较少有胆囊动脉通过，故可减少术中出血量。(3)后Calot三角位置固定，利于分离，可增加腹腔镜操作空间，有助于降低手术难度，缩短手术时间和促进患者术后康复。本研究仅为回顾性分析，对Calot后三角解剖入路LC的效果尚有待于进一步随机对照研究，以提供更确切的数据。