超声引导下双侧腹横肌平面阻滞与自控静脉镇痛应用于开腹直肠癌根治术患者的效果观察

杨秀菊， 翁伟君

（惠州市第三人民医院， 广东 惠州516002）

开腹直肠癌根治术的手术切口在术后会出现剧烈的疼痛，增加发生并发症的风险， 对患者术后的康复产生影响。 目前临床上采取的镇痛方法主要是自控静脉镇痛 （patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）， 虽然效果明确， 但其作为全身用药方案， 极易出现镇静过度、 呼吸抑制等严重不良反应， 增加手术麻醉的风险［1］。 本研究比较超声引导下双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane， TAP） 阻滞与自控静脉镇痛应用于开腹直肠癌根治术患者的效果， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月至2019 年10 月本院收治的76 例开腹直肠癌根治术患者作为研究对象， 纳入标准： 确诊为直肠癌， 符合开腹直肠癌根治术的手术指征， ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级， 患者知情同意并自愿参与本研究。 排除标准： 严重心肝肾功能衰竭患者， 内分泌系统疾病患者， 血液系统疾病患者，精神障碍患者， 凝血功能障碍患者， 长期服用镇静药物患者。采用随机数字表法将患者分为两组各38 例。 A 组男20 例， 女18 例； 年龄35 ～72 岁， 平均 （57.38 ± 10.21） 岁； ASA 分级Ⅰ级15 例， Ⅱ级23 例。 B 组男22 例， 女16 例； 年龄34 ～70岁， 平均 （57.12 ± 10.18） 岁； ASA 分级Ⅰ级17 例， Ⅱ级21例。 两组患者的一般资料无统计学差异 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 麻醉方法①A 组给予超声引导下双侧腹横肌平面阻滞：麻醉诱导后对腹壁进行常规消毒， Edge 型超声探头放置在肋缘、 髂嵴之间， 在腋中线水平处扫描腹壁， 并对腹横肌、 腹内斜肌、 腹外斜肌的超声图像进行识别， 移动探头直到发现腰方肌在腹横肌浅面， 运用平面内穿刺技术将20 mL 0.25%罗哌卡因注射到腹横肌、 腰方肌的筋膜之间， 通过穿刺针将硬膜外导管置入筋膜间隙， 导管超出针尖保留2 cm， 退针并将导管固定， 对侧阻滞方法一致。 手术后连接ZZB-1-100 电子镇痛泵行双侧腹横肌平面阻滞镇痛， 双侧分别输注0.25%罗哌卡因， 剂量为5 mL／h。 ②B 组给予自控静脉镇痛： 用生理盐水将舒芬太尼稀释至1 μg／mL， 首次剂量为2 mL， 背景输注剂量设定为2 mL／h， 每次PCIA 剂量为2 mL， 锁定时间10 min。 ③两组患者均持续镇痛至术后72 h。

1.3 观察指标①临床指标： 比较两组患者的丙泊酚用量、 瑞芬太尼用量、 尿量、 出入液体总量及术中出血量。 ②NRS 评分： 采用疼痛数字评分法 （NRS） 评估不同时间点静息、 咳嗽时患者的疼痛程度， 分值1 ～10 分， 分数越高表示疼痛程度越高。 ③恢复情况及不良反应： 比较两组患者的首次排气时间、下床活动时间、 住院时间， 记录比较两组患者的不良反应发生情况， 包括补救镇痛比例、 恶心呕吐发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0 软件分析数据。 计量资料以±s 表示， 采用t 检验； 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验。 P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床指标比较A 组患者的瑞芬太尼用量显著低于B 组 （P＜0.05）， 而两组患者的丙泊酚用量、 尿量、 出入液体总量、 术中出血量无显著差异 （P＞0.05）。 见表1。

表1 两组的临床指标比较 （±s， mL）

表1 两组的临床指标比较 （±s， mL）

临床指标 A 组 （n=38）丙泊酚用量 582.31±28.44瑞芬太尼用量 1378.22±251.30尿量 330.08±34.09出入液体总量 2298.01±200.40术中出血量 100.87±15.24 B 组 （n=38）P 594.30±30.51 ＞0.05 1821.40±248.95 ＜0.05 319.11±35.20 ＞0.05 2301.21±198.87 ＞0.05 101.29±16.18 ＞0.05

2.2 两组术后咳嗽时及静息时的NRS 评分比较术后2 h、 12 h、 24 h， A 组患者咳嗽时以及静息时的NRS 评分均显著低于B 组 （P＜0.05）； 两组术后48 h、 72 h 咳嗽时以及静息时的NRS 评分无显著差异 （P＞0.05）。 见表2。

2.3 两组的术后恢复情况及不良反应比较A 组患者的首次排气时间、 下床活动时间、 住院时间均显著短于B 组， 补救镇痛比例和恶心呕吐发生率均显著低于B 组 （P＜0.05）。 见表3。

3 讨论

自控静脉镇痛 （PCIA） 是临床开腹手术后常用的镇痛方法，但是使用阿片类药物如吗啡和芬太尼， 患者术后极易出现头晕、 恶心、 呕吐、 呼吸抑制、 皮肤瘙痒、 胃肠道不适等不良反应［2］， 从而限制了PCIA 在临床上的应用。

腹横肌平面 （TAP） 阻滞的原理是在腹内斜肌、 腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药物， 使前腹壁腹横肌平面的周围神经受到阻滞， 镇痛效果显著。 有研究［3］显示， TAP 阻滞较PCIA 可显著减少全身麻醉过程中阿片类药物的使用剂量； 同时， 也有研究［4-5］显示， TAP 阻滞的镇痛范围与局部麻药的注射部位、 药物扩散方式密切相关， 后路法注射药物， 药物向后扩散至椎旁间隙， 既可有效扩大镇痛范围， 又可使部分交感神经受到阻断， 减轻内脏的疼痛。 本研究结果显示， 连续TAP 阻滞的A 组患者瑞芬太尼用量显著少于B 组， 术后24 h 内咳嗽、静息时的NRS 评分均显著低于B 组， 首次排气时间、 下床活动时间、 住院时间、 恶心呕吐发生率均显著低于B 组 （P＜0.05）， 表明TAP 可显著缓解患者的疼痛， 减少麻醉不良反应，促进患者及早下床活动， 改善患者早期恢复质量。

综上所述， 超声引导下双侧腹横肌平面阻滞应用于开腹直肠癌根治术可明显缓解患者的疼痛， 减少麻醉不良反应， 促使患者及早下床活动， 改善患者的早期恢复质量。

表2 两组术后咳嗽时的NRS 评分比较 （±s， 分）

表2 两组术后咳嗽时的NRS 评分比较 （±s， 分）

注： 与B 组比较， *P ＜0.05。

时点 分组 n 术后2h 术后12h 术后24h 术后48h 术后72h咳嗽时 A 组 38 3.11±0.64* 2.75±0.46* 2.39±0.35* 2.25±0.29 1.28±0.15 B 组 38 5.95±0.61 4.24±0.42 3.75±0.30 2.39±0.30 1.34±0.16静息时 A 组 38 2.28±0.40* 1.89±0.15* 1.76±0.10* 1.58±0.07 1.14±0.08 B 组 38 4.21±0.39 3.29±0.20 2.84±0.08 2.21±0.09 1.23±0.10

表3 两组的术后恢复情况及不良反应比较 ［±s， n （%）］

表3 两组的术后恢复情况及不良反应比较 ［±s， n （%）］

不良反应分组 n恢复情况首次排气时间 （h）下床活动时间 （h）住院时间（d）补救镇痛 恶心恶吐A 组 38 16.89±3.65 34.82±9.21 9.28±1.26 3 （7.89） 1 （2.63）B 组 38 27.12±3.58 45.01±8.84 10.25±1.24 10 （26.32） 8 （21.05）P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05