武汉火神山医院药事管理与药学服务实践

梁虹艺，党大胜，季波，3

(1.中国人民解放军南部战区总医院临床药学科，广州 510010；2.中国人民解放军北部战区总医院药剂科，沈阳 110016；3.军队支援湖北医疗队药学人员，武汉 430199)

自新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情暴发以来，面对突发疫情，为集中收治大量需要隔离治疗的COVID-19患者，武汉参照2003年抗击“非典”期间北京小汤山医院模式，建立建筑面积3.4万m2的武汉火神山医院，可容纳床位1000张，并开设了重症监护病区、重症病区、普通病区和感染控制、检验、特诊、放射诊断、药械等辅助科室。该院于2020年2月1日建成，2月2日正式移交中国人民解放军联勤保障部队，2月3日开始接诊。作为临床工作的重要保障部门，武汉火神山医院药械科在特殊背景、特殊环境、特殊工作模式下，既承担了普通医院药剂科的共性任务，也承担了特色和创新任务。武汉火神山医院药械科不仅承担了医院1000余例患者的临床用药供应，还承担疑难病例讨论、会诊等药学服务工作。且药械科仅有工作人员12名，无论是药事管理工作，还是药学服务工作，都曾面临巨大挑战。本文总结武汉火神山医院药事管理与药学服务实践经验，以期为处理重大突发公共卫生事件中的药事应急工作提供参考。

1 武汉火神山医院的药事管理

1.1人员管理及工作安排 武汉火神山医院药械科共有药师12名，其中临床药师3名。为保障临床科室用药，同时保证工作人员身体健康，所有药师实行三班轮休制，即A班9：00～11：30，15：00～17：30；B班：10：00～15：30；C班：14：30～次日9：30。C班人员下班当天和第二天轮休。药库每日10：00～14：00调取各科室申请单并进行调配，14：00～17：00组织药品集中配送，17：00～17：30组织交接班，期间不再配送。病区开设急诊药房，配备药品74种，工作时间为当日17：30～次日8：00，期间各病区急需药品自行前往请领，申领流程不变。

1.2药品供应管理 建院前期，国家卫生健康委员会指派武汉市肺科医院药剂科主任根据前期疫情情况制定了药品目录，包括抗感染、抗病毒药品以及生物制品、急救药品等，共174种，各药柜及药品责任到人。在接下来的工作中，武汉火神山医院药械科药师群策群力，逐步完善管理制度，如交接班管理制度、工作排班制度、新药申请规定等，具体管理模式如下。

1.2.1验收入库管理 药械科负责接收供货方送达的药品，确认药品名称、规格、数量、有效期等信息，双方共同签字，并录入医院药品管理信息系统。中药房、西药房、住院药房、急诊药房、库房均在一起，且临床科室是二级库，是武汉火神山医院药械科的特色。所有药品出库时，同时完成调库、分拣、核对、发放、减库，并打印三联单，省时又高效。同时，对于需冷藏药品，实行冷链正规运输。药库储存大量中西药品，其中8台冰箱储存生物制品。为保证药品安全，实时监控冰箱及药库环境温湿度，特安装无线温湿度监控系统，与手机连接。

1.2.2常规药品与急需药品管理 医院药事专家小组统一建立临床科室常用药品目录，科室原则上需提前请领病区7 d治疗需求量的药品。依托病区工作站生成请领单发往药械科，每天集中请领一次，药械科审核备药后由下送班协助配送，临床科室接收后核对药品品种、数量，确认无误后签收。临时请领由科室派人前往药械科领取。在医院药品目录中的急需药品，可随时申请，并由申请科室派人到药械科领取，药械科核准后发放。

1.2.3特殊药品管理 麻醉药品和精神药品等特殊管理药品依据国家和军队的有关规定执行。但受基础设施限制，麻醉和精神类药品无单独存储条件的药库，储存场所位于医院西药库房相对独立区域处，配有2个保险柜，安设2个监控摄像头。不在普通病区和重症病区设立基数储备，临床需求采取即申即领模式，药房实行24 h值守不间断供应，夜班实行基数发放。病区建立专册登记本，指定专人负责麻醉和精神药品的请领、管理、登记，确保医嘱和实际使用数量一致。同时，第二类精神药品按照麻醉药品和第一类精神药品级别管理。基于现状，药械科首创了疫区特殊药品的管理模式：针剂使用后的空安瓿与相应的红处方留在病区，销毁时机关、药械科、临床科室三方人员同时视频并截图留存备查。

1.2.4新增药品管理 临床科室申请药品应为治疗COVID-19的必需药品。疗效不明确、国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》内没有明确推荐的药物原则上不予申请；除了治疗COVID-19的药品，其余申请药品应为患者基础性疾病及常规治疗必须药物。原则上不得申请目录内已有同一通用名或同一药理作用机制的药物。临床科室申请药物应提前2个工作日申请，填写临床新增药品申请单，由科室主任和副主任共同签名后提交至药库。药库每天汇总新药申请后由临床药师审核，审核通过的上报医务部备案，予以计划采购，原则上24 h到货。截至2020年3月26日，新增药品156种，包括多黏菌素B、磷酸氯喹等抗感染药；胰岛素类；注射用重组人凝血因子Ⅶa、利伐沙班等调节凝血药；第七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[1]推荐的托珠单抗等；以及协定中药方剂。

1.2.5临床试验药品管理 2020年2月25日晚，国家卫生健康委员会连夜召开中央指导组医疗救治组工作会议，指示武汉地区立即推广托珠单抗。由于情况特殊，武汉火神山医院伦理委员会加快了该试验的伦理审批。药房设专人、专册、专柜、专锁管理托珠单抗。

1.2.6工作人员用药管理 专家论证会对医务人员的特殊保护用药进行论证，工作人员自愿确定是否接受。原则上工作人员自身药品保障由各医疗队负责，由各医疗队指定专人负责统计用药需求，每周到药械科请领一次，具体时间由药剂科通知。

1.2.7捐赠药品管理 原则上不接受捐赠药品，除手消毒药品外。捐赠药品价格设置为0，其余同普通药品管理一致。

2 武汉火神山医院的药学服务

2.1医嘱审核 启用逸曜合理用药系统，对医嘱进行审核。审核依据来源：新型冠状病毒肺炎防治相关指南、药品说明书、三甲医院临床实践经验及其他循证医学证据[2]。鉴于医院收治患者、病情的特殊性，合理用药软件主要用于防范存有安全隐患的潜在用药差错和非主观原因导致的用药差错[2]。主要不合理情况体现在给药途径不合适、给药频率不合适、重复用药等方面。截至2020年3月30日，逸曜合理用药系统审查医嘱超过34 300次，其中提醒医嘱数6000余条，提醒患者数近800人次。

2.2按类别分类药品，制定监护要点 根据目录，将药品分为代谢及内分泌系统用药；电解质、酸碱平衡及营养药；呼吸系统用药；精神障碍用药；抗变态反应药；抗感染药；口腔科用药；麻醉用药及麻醉辅助药；泌尿系统用药；免疫系统用药；皮肤及皮下用药；神经系统用药；生物制品；透析液；消化系统用药；心血管系统用药；血液系统用药；眼科用药；诊断用药；镇痛药；中成药；中药成方等22类。制定常用药物的监护要点，以抗感染药为例，见表1。

2.3关注中西药相互作用，制定药学监护要点 武汉火神山医院服用中药煎剂的患者达100%，患者接受中西医结合治疗，无论是临床症状，还是检验和检查结果，都有明显改善[3]。从中药煎剂到颗粒剂，实现了一人一方，精准使用中药。因此，对于中西药相互作用值得关注。药师们迅速整理该院中药与西药的相互作用，不仅用于日常工作中，也供同行参考[3-4]。

表1 抗感染药物监护要点

2.4参与临床查房、会诊、疑难病例讨论 武汉火神山医院药械科主任为资深抗感染临床药师，除每周一次与医生联合医药查房外，还参与全院会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论等。截至2020年3月26日，53 d内参与讨论会议22次，尸检会议2次。在这些会议上，临床药师对患者用药进行梳理，并予以评价，提出药学建议。如一患者疑似肺部曲霉菌感染，使用注射用伏立康唑抗真菌治疗后出现肾功能损伤，临床药师会诊后考虑伏立康唑注射剂中的β-环糊精对肾功能损伤，建议医生改用伏立康唑胶囊口服，医生采纳，患者肾功能逐渐恢复。全体药师重点药学监护患者223例，建立监护表格，并追踪监护结果。如一患者使用托珠单抗，重点监护其注射托珠单抗时有无输液反应、输注前后白细胞介素-6水平、输注后肝功能情况、体温、血常规等。药师们共为临床排查疑似药品不良反应(ADR)36例。如一工作人员注射胸腺素后当晚出现肌肉酸痛、失眠、疲乏、出汗，3 d后逐渐缓解。1周后再次注射胸腺素再次出现上述症状。提示临床患者注射胸腺素时应注意监护该不良反应。临床药师采用微信远程会诊，为6例患者制定个体化用药方案。也用微信与患者沟通，为近200例患者提供用药咨询或用药宣教。药械科主任在深入临床科室查房时还沟通了小药柜的使用，为医护患更好地开展合理用药服务。

2.5关注超说明书用药 此次疫情用药涉及多种超说明书用药，如氯喹、阿比多尔、托珠单抗、瑞德西韦等。超说明书用药，增加用药安全风险，此时更应重视临床用药的不良反应监测和管理。虽然这类超说明书用药是用药收益大于用药风险，但也应向患者做好用药告知。

3 讨论

武汉火神山医院是继小汤山医院后的第二所集中救治传染病医院。在药事管理和药学服务方面，既参考了小汤山医院的药剂科模式，又有创新。军队人员闻令即动，战时药事组织精干，执行力和战斗力强，12名药师出色地完成了药品保障任务，实现药品调配零差错，并力所能及地提供药学服务。由于场地限制，设计药房布局时将中、西、住、急、库五位一体的药房合理规划，利用临床科室设立二级库，打破了药剂科常规的二级库存方式。其优势是：简化药品请领程序，大调剂室直接服务临床并根据临床药品消耗直接提出采购计划，可避免库存与临床用药脱节[5]。而且规定临床科室一次请领7 d药品用量，也减轻了药房人员工作量。与手机相连的温湿度监控系统实现信息化创新，首创视频销毁麻醉药品模式，实现疫区特殊环境管理的创新。药师们在武汉火神山医院抗击COVID-19期间，体现了敏捷的战时思维，充满智慧的因时因地制宜的管理模式，高效率地完成工作。

药事管理是医院日常管理工作的重要组成部分，而药学服务是药事管理内容[6]。药师在疫情期间默默贡献着自己的力量，发挥了不可替代的作用。相比医生护士，临床药师在此次疫情中较少参与临床一线，一是由于人手不足，二是虽然传统药品保障供应型工作模式改变很多年，但现实中其主流地位仍然没有动摇。COVID-19疫情中，药物治疗仍是最重要的治疗方法，药师应及时调整和实施相应的药事管理对策，重点做好处方审核、药物疗效及不良反应监测，积极参与COVID-19诊治过程，提供用药咨询，积极开展科普宣传[7]。临床药师可使用微信会诊，制作音频广播进行用药宣教。而在疫情救治中，有待药师解决的问题，如药物的相互作用，特殊群体(孕产妇、儿童、老人、肝肾功能不全者)的用药，不同抗病毒药物组合的疗效差异等方面，都值得关注。战“疫”场上的优秀“弹药手”是背后辛勤付出的药师们，武汉火神山医院的药事管理和药学服务的实践可供同行借鉴。