直肠癌经自然腔道取标本手术两种抵钉座置入方法的对比研究

蒋志庆

【摘要】 目的：探讨直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）中两种吻合器抵钉座置入方法的优缺点。方法：回顾分析笔者所在医院2017年5月-2019年9月由同一组医生完成的82例直肠癌经自然腔道取标本手术的临床资料，分为两组，A组40例采用反穿闭合法，B组42例采用留线闭合牵出法。比较两组患者手术时间、抵钉座置入时间、术中出血、术后恢复流质饮食时间、住院时间等指标。结果：82例均顺利完成手术，围手术期无死亡。两组术中出血量、手术时长、直肠充气试验发生率差异无统计学意义（P>0.05）;A组抵钉座置入时间小于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后恢复流质饮食时间、术后住院时间、吻合口瘘发生率和总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：两组种吻合器抵钉座置入方法均安全可靠，操作时间及术后恢复无明显差异，都可作为直肠癌NOSES的抵钉座置入方法。

【关键词】 腹腔镜 直肠癌 自然腔道标本取出手术 抵钉座

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）15-00-03

A Comparative Study of Two Methods of Insertion of Anvil in Rectal Cancer Natural Orifice Specimen Extraction Surgery/JIANG Zhiqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -38

[Abstract] Objective： To investigate the advantages and disadvantages of two kinds of anvil insertion methods in the operation of rectal cancer natural orifice specimen extraction surgery （NOSES）. Method： Retrospective analysis 82 cases of rectal cancer operated by the same group of doctors in our hospital from May 2017 to September 2019. They were divided into two groups. In group A， 40 cases were closed after reverse puncture， and in group B， 42 cases were closed and pulled with suture. The general information， operation time， time of anvil insertion， intraoperative bleeding， postoperative recovery the time of rehydration diet and hospitalization of the two groups were compared. Result： All the 82 cases completed the operation successfully， and there was no death in the perioperative period. There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding， the length of operation and the incidence of rectal inflation test （P>0.05）. There was no significant difference in anvil insertion time between group two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the time of fluid diet recovery， postoperative hospital stay， anastomotic leakage and total complications （P>0.05）. Conclusion： Both of the two groups of stapler placement methods are safe and reliable， and there is no significant difference in operation time and postoperative recovery.

[Key words] Laparoscopy Rectal cancer Natural orifice specimen extraction surgery Anvil

First-authors address： The Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China

直肠癌在我国的发病率居高不下，发病率排在所有恶性肿瘤中的第3位，死亡率在第2位。随着科学技术进步及人们对疾病治疗的要求提高，腹腔镜直肠癌手术得到迅速普及，具有创伤小、切除范围确切、恢复快、腹部外观美容等优势，是可行的手术方式[1-2]。由于取出标本及放置抵钉座需要开放3～6 cm的腹壁切口，常规腹腔镜直肠癌手术仍然会产生切口，并且Ⅱ类切口仍存在发生切口疝的危险[3-5]，这给微创手术的美容效果打了折扣。结合经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念并進一步发展运用到直肠癌手术中，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生并得到发展进步，它有效解决了腹壁切口的问题[5-7]，充分展示了微创手术的美容和微创效果。这种方式手术后腹壁仅有4～5处长0.5～1 cm的戳卡（trocar）瘢痕，大大提高了美容效果，减少了腹壁创伤，所以具有术后疼痛极少、最大限度减少腹壁疝发生、缩短术后住院时间的优势[8]。经自然腔道取标本的结直肠癌手术成为外科医生不断学习和实践的热门手术方式[9]，并成为研究热点[10-11]。

腹腔镜下NOSES直肠癌根治术有很多技术要点，其中抵钉座置入乙状结肠残端是最困难和最耗时的步骤之一，也衍生出多种抵钉座置入方法。其中腹腔内缝合荷包收紧打结的方法，最原始，也最耗时，不宜操作，基本很少临床应用，另外常用两种方法也就是反穿抵钉座刺锥后闭合残端的方法，和残留绑线线头闭合残端后牵出刺锥的方法。本有研究回顾性分析本院2017年5月-2019年9月采用完全腹腔镜下直肠癌根治术并经肛门取出标本的82例患者临床资料，分为反穿闭合法及留线闭合牵出法两个组，对手术中及手术后的数据进行对比研究，以探讨两种抵钉座置入方式的安全性、可行性及是否具有优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2017年5月-2019年9月同一组医生完成的82例直肠癌经自然腔道取标本手术的临床资料。所有研究内容经过患者知情同意。所有病例均有病理证实为高-中位腺癌，经CT或MRI检查，排除手术禁忌，排除远处转移，所有病例均行根治手术淋巴结清扫。术前签署手术知情同意书，由同一组手术医生完成手术。排除标准：既往中下腹部有手术史可能产生粘连影响操作者，术前接受新辅助治疗可能影响手术时间者，术中探查发现盆底及腹膜转移，出现并发症如梗阻、出血的患者。其中男42例，女40例，年龄33～79岁;BMI18～31 kg/m2。研究将所有患者分为两组，A组采用反穿后闭合法置入抵钉座，B组采用留线闭合牵出法置入抵钉座。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下行直肠癌根治手术 根据直肠癌手术标准及中国NOSES专家共识进行手术[12]。82例均采用气管插管全身麻醉，改良截石位，头低脚高位，五孔法。气腹压力11～13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。主刀位于患者右侧，扶镜手位于右侧偏头侧，一助位于患者左侧。腹腔镜下分离及清扫淋巴结按照腹腔镜直肠癌手术操作指南（2006版）进行，常规清扫肠系膜下动脉周围淋巴结[13]，肠系膜下静脉离断在十二指肠水平部水平，全直肠系膜切除清扫系膜淋巴结。标本取出及肠管闭合吻合遵循《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[12]。

1.2.2 抵钉座置入方法 A组（反穿闭合法）：离断闭合肿瘤近端乙状结肠后，由肛门置入顶端绑线的管状吻合器抵钉座。使用分离钳夹住绑线将抵钉座伸入乙状结肠肠腔，伸入3～5 cm后在系膜对侧肠壁顶住肠壁，在此处肠壁外电凝切开肠壁，顶出绑线后，另一只分离钳牵拉使抵钉座的中心杆伸出肠壁。使用60 mm Echelon（EC60A）蓝钉切断闭合乙状结肠残端。自肛门伸入吻合器，对接后激发吻合。B组（留线闭合牵出法）：由肛门置入顶端绑线的管状吻合器抵钉座。使用分离钳夹取抵钉座伸入乙状结肠肠腔，伸入肠腔放下后牵拉绑线至肠腔外，将绑线摆向系膜对侧这一边，使用60 mm Echelon（EC60A）蓝钉切断闭合乙状结肠残端，闭合时候留下绑线，避免切断绑线。闭合后，牵拉绑线将抵钉座的中心杆牵出肠腔。自肛门伸入管型吻合器后对接激发吻合。

1.3 观察指标

手术时间：从气腹建立开始至皮肤缝合完成;抵钉座置入时间：从抵钉座进入肛门开始，至抵钉座置入完成结束;术中出血量;术后恢复流质饮食时间;住院时间;术后吻合口瘘发生率及总体并发症发生情况（吻合口出血、肠梗阻、围手术期死亡、切口感染、吻合口狭窄等）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布以M（Q）表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，选择可信区间为95%，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

82例均顺利完成手术，无围手术期死亡。两组术中出血量、手术时长、直肠充气试验发生率差异无统计学意义（P>0.05）。A组抵钉座置入时间小于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。术后恢复流质饮食时间、术后住院时间、吻合口瘘发生和总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

直肠位于消化道的底端，直肠癌发病率居高不下并有上升趋势，手术治疗是治疗直肠癌的确切有效的办法。由于涉及病患数量巨大，手术的微创及手术效果显得极为重要。腹腔镜直肠癌手术由于具备创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕少等优点而成为主要的手术方式，逐渐成为临床手术的首选方式。传统腹腔镜直肠癌手术仍有不足之处，比如腹壁切口较多，尤其是取标本的切口通常有4～6 cm，加上Ⅱ类切口有污染的风险，使得切口仍然有发生切口疝的可能，一定程度上增加了并发症风险，影响手术效果[13-14]。新发展起来的经自然腔道取标本手术（NOSES）无须腹部辅助切口，将腹壁切口带来的疼痛和对术后恢复的影响降到最低，更有利于病人早期下床活动，促进术后恢复，同时可达到较高的腹壁美容效果[15]。

直肠癌NOSES手术操作的难点及最具特色的核心技术是标本的取出，技术难点还包括如何减少腹腔污染、消化道重建，消化道重建中最重要的是抵钉座的置入和固定。范磊磊[16]的研究利用反穿刺技术将吻合器抵钉座置入近端肠管并进行固定，结果提示反穿刺组的平均手术时间（195.11±7.17）min，较传统腹腔镜手术组的手术时间（161.18±47.21）min要长（t=

-5.459，P<0.05），术后平均排气时间为（38.86±10.46）h，早于传统手术组的（54.54±13.39）h（t=7.503，P<0.05）;反穿刺组患者术后平均住院时间为（8.34±2.31）d，短于传统组的（10.68±7.1）d（t=2.53，P<0.05），说明NOSES手术使患者排气时间提前，促进了术后胃肠道功能的恢复，缩短了术后住院时间。其研究主要用以区别反穿刺技术和传统腹腔镜手术的区别。针对反穿刺方法中的两种抵钉座置入方法無深入研究。本文则针对两种抵钉座置入方法进行研究，可以更系统地提示两种方法的优缺点，以便手术实施者在实际手术操作中做出选择。两组患者术前临床资料，包括年龄、性别、BMI、ASA分级等对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。两组术中出血量、手术时长、直肠充气试验发生率差异无统计学意义（P>0.05）。A组抵钉座置入时间小于B组，无统计学意义（P>0.05）。术后恢复流质饮食时间、术后住院时间、吻合口瘘发生和总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。尤其是我们最关注的抵钉座置入时间和术后吻合口瘘发生率，均无明显差别，这提示我们两种方法均可行，难度及效果相当。

两种置入方法都可以置入抵钉座，以完成吻合，效果相当，其区别在于重建消化道的吻合方式，A组方式为置入抵钉座后向内侧牵拉乙状结肠断端，对接吻合，为直肠残端对接乙状结肠肠壁的端侧吻合，吻合后会形成一个小的盲端;B组为乙状结肠残端对接直肠残端的端端吻合。从形态上，后者更符合生理解剖。Oh等[17]报道侧侧吻合是腹腔镜结肠癌术后实施加速康复外科模式失败的独立危险因素，并认为端侧吻合比侧侧吻合更符合生理结构，具有术后早期恢复的优势。肠蠕动是纵行和环形平滑肌协调运动的引发的，端端吻合可以有效避免对平滑肌的打断，肠功能恢复较快，侧侧吻合由于存在平滑肌打断，肠功能恢复较慢，且容易引起假性肠梗阻。肠管侧侧吻合后4周便发生吻合口附近的蠕动方向和收缩的异常活动，这种平滑肌运动复合波的异常可能与术后肠内容物停滞及盲袢综合征的发生相关。Liu等[18]对379例右半结肠癌患者进行手术相关研究，端侧吻合组术后首次通气时间短于侧侧吻合组，但差异无统计学意义。所以笔者认为肠管侧面的吻合会打断平滑肌连续性，不利于恢复，同时会对吻合口血运造成影响，增加发生盲袢综合征的危险，端端吻合更符合生理、有利于术后恢复。

综上所述，本研究的结论提示我们两种方法在手术时间及术后恢复上没有明显差异，而端端吻合更符合生理结构，可能对肠道电生理活动及平滑肌运动影响小，有利于术后恢复。所以在留线闭合牵出方法置入抵钉座更加值得临床推广。

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（收稿日期：2020-01-06） （本文编辑：张亮亮）