腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术是否固定补片前瞻性对照研究

石一峰　邱俊然　范飞捷

【摘要】 目的：探究腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片的可行性。方法：选取2015年1月-2019年10月笔者所在医院收治的60例腹股沟疝患者作为研究样本，根据不同的手术方法分为不固定组和固定组，每组30例。所有患者均接受腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术，固定组在术中用疝固定器订合固定普通聚酯补片，不固定组将足够大的普通聚酯补片平铺后不固定并直接放气。比较两组手术时间、出血量、血清肿发生率、术后VAS评分、近期复发率及治疗费用。结果：不固定组术后6、12、24 h VAS评分均低于固定组，治疗费用少于固定组（P<0.05）;两组近期复发率、血清肿发生率、手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：实施腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中不固定补片具有可行性，不仅能减少治疗费用，还能缓解术后疼痛感。

【关键词】 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术 订合固定 不固定 补片

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）15-00-03

Prospective Comparative Study of Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair with Fixed Patch or Not/SHI Yifeng， QIU Junran， FAN Feijie. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -35

[Abstract] Objective： To explore the feasibility of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with unfixed patch. Method： A total of 60 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2015 to October 2019 were selected as research samples. They were divided into the unfixed group and the fixed group according to different surgical methods， 30 cases in each group. All patients received laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. The fixed group used the hernia fixator to fix the ordinary polyester patch during the operation， and in the unfixed group， the ordinary polyester patch of sufficient size was tiled and deflated directly. The time of operation， amount of bleeding， rate of serum swelling， postoperative VAS score， rate of recent recurrence and treatment cost were compared between the two groups. Result： The VAS scores of the unfixed group were lower than those of the fixed group at 6， 12 and 24 h after operation， and treatment cost was lower than that of the fixed group （P<0.05）. The rate of recent recurrence， the rate of serum swelling， the time of operation and the amount of bleeding were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： It is feasible to use the unfixed patch in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair， which can not only reduce the treatment cost， but also relieve the postoperative pain.

[Key words] Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair Stapling fixation Unfixed Patch

First-authors address： Second Peoples Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

現阶段，临床常用疝修补术治疗腹股沟疝。疝修补术包括传统张力修补术、无张力疝修补术、腹腔镜经腹腹膜前补片植入术。由于采用腹腔镜疝修补术治疗可引发多种腹腔并发症，因此诸多学者将其进一步优化，最终发展为腹腔镜全腹膜外补片修补术[1]。腹腔镜全腹膜外补片修补术可弥补常规手术的不足，具有不进入腹腔及避免粘连的特点，能够给患者带来较少的痛苦，受到临床医师与患者的认可。补片固定常用钉合或粘合固定的方法，需要特殊的疝固定器或医用胶，对操作技术要求较高，因此费用昂贵。此外，还会损伤术区组织，导致患者术后疼痛、出血率增加[2]。若使用10 cm×15 cm规格的补片，针对<4 cm的斜疝可不固定补片。补片是否固定还要结合疝的类型、术者经验、补片种类来决定。近年来，有大量研究报道，应用专制补片可以不用固定，且疗效肯定[3]。但因这种补片的预制价格昂贵，难以在基层医院推广和应用。本研究主要探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片的可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2019年10月笔者所在医院收治的60例腹股沟疝患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁;（2）单侧腹股沟疝;（3）无下腹部破坏腹膜前间隙的手术史及皮肤破损感染;（4）可耐受麻醉。排除标准：（1）中途退出研究;（2）合并恶性肿瘤;（3）智力障碍;（4）不配合治疗;（5）交流障碍。根据不同的手术方法分为不固定组和固定组，每组30例。不固定组男27例，女3例;年龄36～72岁，平均（54.78±10.54）岁;病程5～24个月，平均（16.34±5.87）个月。固定组男28例，女2例;年龄39～71岁，平均（54.87±10.61）岁;病程6～26个月，平均（16.78±5.83）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，患者均为自愿参与并签署研究知情协议书。

1.2 方法

两组由同一组手术医生实施手术，给予术前准备、麻醉及留置导尿管。采用气管插管全身麻醉，取头低足高体位，常规消毒铺巾。采用开放式方法于脐孔下0.5～1.0 cm作1.2 cm的弧形切口，再向患侧牵拉皮肤和皮下组织，确保腹直肌前鞘充分暴露。将腹直肌前鞘切开并向外牵拉，使腹直肌后鞘暴露。将10 mm戳卡去掉内芯，并放置于后鞘和腹直肌间的间隙，再注入CO2气体，设置压力值为12～14 mm Hg。使用腹腔镜的30°镜头直视镜推，可观察到正确的腹膜前间隙层面，持续镜推观察至Cooper韧带显露。在腹腔镜观察下，于脐孔与耻骨联合正中线中上1/3处和中下1/3处进行穿刺，再分别放置套管为5 mm的第二、三个戳卡。用钝头钳对耻骨膀胱间隙和髂窝间隙进行分离，并游离疝囊。若难以完全分离较大的斜疝疝囊，则结扎疝囊颈部后于远侧剪断，分离并显露腹股沟肌耻骨孔（内界超过耻骨联合2 cm，外界达髂前上棘平面，上界达疝环上界3 cm以上，“精索腹壁化”6 cm，下界达股环最下点2 cm以上）。根据最后分离的间隙面积，剪裁对应大小的15 cm×15 cm普通聚酯补片（柯惠医疗公司）并置于间隙中，再平铺以充分覆盖腹股沟肌耻骨孔。

固定组采用钉合固定技术，借助金属疝固定器（柯惠医疗公司）将补片固定于Cooper韧带、髂耻束、腹直肌，缝合切口，结束手术。

不固定组放置补片后消除气腹，再逐层缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术时间、出血量、治疗费用、血清肿发生率、疼痛评分、术后3个月复发率。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后1、6、12、24 h的疼痛情况，指导患者在10刻度的标尺上指出能反映自身疼痛的数字，计分0～10分，分数越低表示患者疼痛越轻。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、治疗费用比较

两组手术时间、出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;不固定组治疗费用少于固定组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后VAS评分比较

两组术后1 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;不固定组术后6、12、24 h VAS评分均低于固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后血清肿发生率及复发率比较

两组术后血清肿发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见疾病。目前，临床针对腹股沟疝主要采用外科手术治疗，手术难度较大及复发风险较高。随着腹股沟疝修补术日益发展和应用，越来越多医师对腹膜前解剖结构有了更多的认识[4-5]。常规腹股沟疝修补术逐渐发展为腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术，该手术修补效果佳且创伤性小，但术中操作空间小，解剖结构不易辨清，操作步骤较为复杂，需具有丰富的腹腔镜手术经验的医师才能完成。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术虽得到临床广泛认可，但关于术中是否需要补片固定仍存在较大争议。多项研究显示，补片不固定可带来较大的并发症风险，而补片固定后会给患者带来一定的疼痛感或术后感染，使患者难以接受[6-7]。本文结果显示，两组手术时间、出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），可见腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术补片不固定的安全性与补片固定具有一致性，出血量较少，且不会增加手术难度而延长手术时间。在开展腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术过程中，医师需熟悉腹膜前间隙解剖结构，能够辨清层次，准確将补片置入正确的间隙。不固定补片不但能减少副损伤，还能避免因“漏气”导致操作空间过小而提高手术难度的情况，因此能有效减少手术出血量，缩短手术时间。本研究结果显示，不固定组术后6、12、24 h VAS评分均低于固定组，治疗费用少于固定组（P<0.05），说明腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片可减少患者的经济负担，还能减轻术后疼痛感。由于固定组所采用的钉合固定技术是用金属材料将补片钉合至筋膜等部位，会增加神经和血管损伤的风险，且患者在术后活动中还可发生牵拉的慢性疼痛[8-9]。由于过大的间隙可引起术后补片移位，因此采用不固定补片时应细致处理间隙，确保腹膜压力的固定作用。在建立腹膜间隙时，通过将腹膜返折线做的“平直”以缩小腹膜前间隙，保证间隙面积小于补片。再将腹膜返折线稍作分离，进而避免补片卷曲和翻折，同时将补片“卡”在腹膜和腹前壁间，可保证补片的平稳性，减少腹壁损伤，也能减轻患者活动时因补片移动而造成的疼痛感[10-11]。由于金属固定补片预制价格昂贵，同时还需要更多的技术和器械进行辅助，因此补片固定耗用的医疗费用较多。而采用不固定补片既能减轻患者的经济负担，又能缓解术后疼痛。本研究结果显示，两组术后血清肿发生率与复发率比较比，差异无统计学意义（P>0.05）。补片不固定可减少组织血管和神经受损情况，术后补片能够被组织包覆，使组织胶原积攒于补片中，从而有效减少血清肿及降低复发率。由于本研究受环境、时间等因素影响而限制随访时间，针对复发情况仍需深入探究。但有研究表示，老年患者因腹壁松弛、病程较久、便秘或支气管炎等诸多因素可引起疝气复发，而实施补片不固定方案会提高复发风险，需要借助补片固定进行修补[12]。值得注意的是，针对疝环较大的患者，在实施补片不固定后应正确加压，告知患者卧床休息1～2 d，切勿下床活动。虽然腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术补片已在我国临床广泛应用，但关于术中补片固定方式尚无定论。随着医疗技术的发展及补片材料的多样化，选择能够减少术后并发症、操作便捷、经济效益高的补片固定方式是疝外科医务人员需要努力的方向。

综上所述，采用腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术补片不固定的治疗费用少于补片固定，且术后疼痛感较轻，能够减轻患者生理上的痛苦。此外，补片不固定操作较便捷且创伤小，血清肿发生率和复发率均较低，安全性高。临床医师需结合患者实际病情、疝的类型、补片材料和手术方式选择补片固定方案。在实施不固定补片时应注意手术技巧，掌握手术关键，确保补片不固定的可行性，充分发挥其优势。

参考文献

[1]万焱华，万莎莎.腹腔镜完全腹膜外疝修补术与传统疝修补术治疗腹股沟疝的临床比较[J].当代医学，2019，25（36）：44-46.

[2]李志旺，吴祖光，李恩，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开放无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效对比[J].罕少疾病杂志，2019，26（5）：44-46.

[3]张华.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果比较[J].临床合理用药杂志，2019，12（32）：136-137.

[4]林国芬.腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开放性腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟疝患者的临床疗效[J].医疗装备，2019，32（20）：3-4.

[5]李健文，乐飞.前腹壁膜解剖在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中临床意义的探讨[J].中华消化外科杂志，2019，18（11）：1018-1021.

[6]张云，龚航军，韩刚，等.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术联合腹腔镜胆囊切除术的临床疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（10）：753-755.

[7]羅肇林.完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗老年腹股沟疝的效果观察[J].基层医学论坛，2019，23（25）：3628-3629.

[8]戴伟钢，陈志辉，谭进富，等.猪小肠黏膜下层脱细胞基质补片与聚丙烯补片应用于前腹壁切口疝修补术的疗效分析[J].中华消化外科杂志，2018，17（11）：1095-1100.

[9]谢健，方忠荣，黄楚忠，等.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术在成人腹股沟疝中的应用价值分析[J].现代诊断与治疗，2019，30（16）：2835-2836.

[10]周建平，贺小武，王立，等.腹腔镜与下腹正中切口开放完全腹膜外修补术治疗双侧腹股沟疝的随机对照研究[J].国际外科学杂志，2019，46（8）：554-558.

[11]向可，郑露，何锋.腹腔镜完全腹膜外疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的优劣差异[J].基层医学论坛，2019，23（10）：1417-1418.

[12]陈任忠，刘丽鑫，虎峻瑞.腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术和传统无张力腹股沟疝修补术防治腹股沟疝术后并发症的研究[J].宁夏医学杂志，2017，39（9）：775-777.

（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：李盈）