新生儿危重症救治中脐静脉置管使用时机的选择

郑霞飞　李海俊　肖文秀

【摘要】 目的 探讨新生儿危重症救治过程中， 脐静脉置管使用时机对置管成功率、并发症以及导管留置时间的影响。方法 60例危重症新生儿， 根据患儿脐静脉置管时间的不同将患儿分为观察组（产后2 h内）与对照组（产后2～6 h）， 各30例。比较两组患儿的置管成功率、置管并发症发生情况以及导管留置时间。结果 观察组患儿置管成功29例， 置管成功率为96.67%（29/30）;对照组患儿置管成功22例， 置管成功率为73.33%（22/30）。观察组患儿的置管成功率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿的置管时间（10.35±1.72）d长于对照组的（9.13±1.20）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿出现腹胀1例， 并发症发生率为3.33%（1/30）;對照组患儿出现腹胀5例、喂养不耐受4例， 并发症发生率为30.00%（9/30）。观察组患儿的并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 新生儿危重症救治过程中尽早进行脐静脉置管能够提高置管成功率， 减少置管相关并发症发生， 延长导管的留置时间。

【关键词】 脐静脉置管;危重症新生儿;使用时机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.036

脐静脉置管在新生儿疾病的临床治疗中应用较多， 能够改善患儿预后， 尽管脐静脉置管的应用效果值得肯定， 但是临床常见危重症患儿受到多种因素影响而造成脐静脉置管效果不理想[1]。当前国内外医疗领域较少有关于危重症新生儿脐静脉置管使用时机的研究， 这对临床治疗造成了一定不良影响[2， 3]。为明确新生儿危重症救治过程中脐静脉置管使用时机对救治效果造成的影响， 本次研究选取2018年1月～2020年1月期间60例危重症新生儿进行比较研究， 为临床治疗提供一定参考， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 纳入2018年1月～2020年1月期间本院收治的60例危重症新生儿， 根据患儿脐静脉置管时间的不同将患儿分为观察组（产后2 h内）与对照组（产后2～6 h）， 各30例。观察组患儿中男19例、女11例， 出生时间10 min～20 h、平均出生时间（4.42±5.26）h， 出生体质量<1000 g 3例、1000～1500 g 27例， 胎龄29～35周、平均胎龄（30.32±2.24）周;对照组患儿中男17例、女13例， 出生时间10 min～19 h、平均出生时间（4.50±4.87）h， 出生体质量<1000 g 2例、1000～1500 g 28例， 胎龄29～35周、平均胎龄（30.24±2.41）周。两组患儿的性别、出生时间、出生体质量、胎龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患儿的家长均对本次研究知情同意， 签署知情同意书。本次研究经过本院伦理委员会审核批准。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①早产儿;②低体重儿;③发生持续性低血糖或重度窒息等严重疾病， 需要开放静脉的。

1. 2. 2 排除标准 ①合并腹膜炎;②合并脐突出、脐炎;③合并坏死性小肠炎、结肠炎。

1. 3 方法 确认患儿具备脐静脉置管的适应证， 家长知情同意后， 对所有患儿进行脐静脉置管， 置管场所包括新生儿重症监护室、手术室以及产房。产后2 h内进行脐静脉置管的患儿进入观察组;产后2～6 h进行脐静脉置管的患儿进入对照组。两组患儿的置管操作相同， 患儿放置于辐射暖床上， 取仰卧位， 将四肢妥善固定后， 对患儿的血氧饱和度、心率以及呼吸等进行监测。根据公式法确定导管插入深度， 公式为：插管深度=体质量（kg）×1.5+5.6 cm。对脐带周围皮肤以及脐带残端进行常规消毒， 切除多余脐带， 脐带残端保留1.0 cm， 脐带短端保持平整以便于对血管进行观察。导管为脐血管导管， 来源于美国Utah医疗产品公司， 对体质量<1.5 kg的新生儿采用3.5Fr型号的导管;对体质量≥1.5 kg的新生儿采用5.0Fr型号。由脐静脉置管经验丰富的医师进行置管， 采用 3 U/ml的肝素生理盐水将导管充满， 将导管内的气体排空， 插管过程中动作轻柔， 当插管遇到阻力时将导管退回至较低的位置对角度进行调整后继续推进， 到达预期深度后， 对回抽血流通畅情况进行观察， 确认血流畅通后荷包缝合脐残端， 围绕插管数圈系牢后搭桥固定。进行床边X线检查， 对脐静脉导管的头部位置进行观察， 当导管头部在膈肌上方0.1～1.0 cm时判断置管成功， 可正常使用;当导管头部位于门静脉、肝脏静脉、膈下或者打折时， 判断为置管失败， 拔除导管;当导管过深时， 将导管向外适当拔出直至理想位置。置管期间， 每间隔12 h进行1次肝素钠冲管。

置管期间， 严格执行无菌操作制度与消毒隔离， 减少入室人数， 禁止家属探视， 由固定的护理人员进行护理， 严格进行室内消毒。脐静脉输注液体的过程中， 配药与滴注的过程中均严格执行无菌操作， 避免发生气栓或者血栓等栓塞现象， 合理控制滴注速度。

1. 4 观察指标 观察两组患儿的置管成功率， 置管相关并发症（包括血栓、脐部出血、感染、腹胀、喂养不耐受、腹腔积液、门静脉栓塞等）发生率， 置管时间。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿的置管成功率比较 观察组患儿置管成功29例， 置管成功率为96.67%（29/30）;对照组患儿置管成功22例， 置管成功率为73.33%（22/30）。观察组患儿的置管成功率高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=6.405， P=0.011<0.05）。

2. 2 两组患儿的置管时间比较 观察组患儿的置管时间（10.35±1.72）d长于对照组的（9.13±1.20）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组患儿的置管相关并发症发生率比较 观察组患儿出现腹胀1例， 并发症发生率为3.33%（1/30）;对照组患儿出现腹胀5例、喂养不耐受4例， 并发症发生率为30.00%（9/30）。观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=7.680， P=0.006<0.05）。

3 讨论

医疗技术不断进步的当前， 低出生体重儿、早产儿的救治成功率不断提高， 此类患儿胎龄小、体重轻、不耐受早期喂养， 需要长时间进行静脉输液治疗与高渗营养液治疗[4， 5]。危重症患儿对液体平衡、血糖稳定性要求较高， 短时间内难以充分满足患儿的肠内营养充足， 因此治疗关键在于较长时间的营养支持、输血、静脉补液， 这就要求维持较长时间的静脉通路[6， 7]。

新生儿血管通透性高， 血管壁薄， 静脉滴注药物时常发生液体外渗而引起水肿甚至局部组织坏死等并发症;多次穿刺造成治疗难度增加， 还会对新生儿造成比较大的痛苦与伤害。危重症新生儿外周血管收缩、体温降低、血压低等原因会引起外周循环不良以及小静脉充盈效果不理想等， 这都造成周围静脉留置针穿刺时成功率不高。建立稳固且有效的静脉通路， 是危重症新生儿临床抢救中的关键。脐静脉的管径粗、管壁厚， 是连接母体与胎儿的通道， 因此可以进行外周穿刺中心静脉置管。脐静脉中心置管能建立理想的静脉通路， 能够安全、方便且快捷地建立静脉通路， 其不需要进行反复穿刺、导管弹性良好、滴注浓度与种类限制较少且导管留置时间较长， 这对提高危重症新生儿治疗成功率与抢救效率具有重要作用[8]。

本次研究发现， 观察组患儿置管成功29例， 置管成功率为96.67%（29/30）;對照组患儿置管成功22例， 置管成功率为73.33%（22/30）。观察组患儿的置管成功率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示早期进行脐静脉置管能够提高患儿的置管成功率。观察组患儿的置管时间（10.35±1.72）d长于对照组的（9.13±1.20）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明早期进行脐静脉置管有助于延长脐静脉置管时间。当前对危重症患儿脐静脉置管成功率影响因素的研究较多， 但是其中较少有关于导管留置时机与新生儿脐静脉置管成功之间关系的研究。本次研究对脐静脉置管时机对新生儿脐静脉置管成功率、置管时间以及置管并发症造成的影响进行了探讨， 对临床医生合理确定危重症新生儿脐静脉置管时间具有一定参考价值。

王清娴等[9]发现， 新生儿脐静脉置管的并发症发生率达到28.91%， 这与本次研究中对照组的并发症发生率（30.00%）基本一致;该研究者发现并发症发生的独立因素包括置管时间长短、置管深度与位置是否标准、营养支持方式、不同出生体重以及不同胎龄， 可见合适的置管时间能够降低并发症的发生率。本次研究发现早期置管能够降低并发症发生率， 对促进患儿恢复、确保患儿安全具有积极作用。本次研究中， 观察组患儿出现腹胀1例， 并发症发生率为3.33%（1/30）;对照组患儿出现腹胀5例、喂养不耐受4例， 并发症发生率为30.00%（9/30）。观察组患儿的并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。提示早期进行脐静脉置管能够减少患儿的并发症发生率。早期进行脐静脉置管， 能够尽快开放静脉通道， 这对提高置管成功率具有积极作用， 能够减少患儿受到的损伤;静脉留置时间得到了一定延长， 能够减少反复穿刺、高渗液外漏， 这些都对减少医疗纠纷的发生具有积极作用， 能够树立医院良好的形象;早期进行脐静脉置管还能够减少资源浪费， 提高了医院的资源使用效益。

综上所述， 新生儿危重症救治过程中尽早进行脐静脉置管能够提高置管成功率， 减少置管相关并发症发生， 延长导管留置时间。

参考文献

[1] 夏晓芹， 招建华， 张家杰， 等. 脐静脉置管序贯外周中心静脉置管对早产极低出生体重儿应用效果分析. 中国临床医生杂志， 2019， 47（10）：1171-1173.

[2] 郭永琴， 李建丽， 胡晶. 脐静脉置管联合经外周静脉置入中心静脉导管在极低出生体质量儿中的临床应用. 实用医技杂志， 2019， 26（9）：1103-1106.

[3] 李海俊， 郑霞飞， 肖文秀. 脐静脉置管术在危重新生儿抢救中的应用. 深圳中西医结合杂志， 2019， 29（16）：140-141.

[4] 余攀， 唐晶， 洪淳. 脐动、静脉联合置管在危重先天性膈疝患儿治疗中的应用效果. 护理实践与研究， 2019， 16（13）：123-124.

[5] 林创廷， 王巧洪， 黄慧婷， 等. 体尺和体重测量在新生儿脐静脉置管深度的随机对照研究. 广东医学， 2019， 40（9）：1314-1317.

[6] 练惠敏， 张丽范， 陈海山， 等. 脐静脉置管在NICU早产儿救治中的临床分析. 中国实用医药， 2019， 14（10）：65-66.

[7] 谭静. 脐静脉置管联合PICC导管应用于极低出生体重儿中的实践研究. 中国卫生标准管理， 2018， 9（12）：151-153.

[8] 张建凤， 陈春美， 胡丽. 脐静脉置管在NICU危重新生儿中的应用效果及护理. 医学理论与实践， 2018， 31（3）：443-444.

[9] 王清娴， 张咏媚， 游玉青. 新生儿脐静脉置管并发症的危险因素分析及护理干预措施. 护理实践与研究， 2018， 15（3）：9-11.

[收稿日期：2020-03-04]