非植入网片的中盆腔重建手术对重度盆腔脏器脱垂的疗效分析

何倩影　陈日利　许茵　谭新美

【摘要】 目的 研究非植入网片的中盆腔重建手术对重度盆腔脏器脱垂的治疗效果。

方法 80例重度盆腔脏器脱垂患者， 根据治疗方法不同分为对照组（47例）与实验组（33例）。对照组行传统阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术， 实验组实施阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术治疗， 并同时行非植入网片的中盆腔重建手术;术后两组患者均行凯格尔盆底训练。比较两组患者手术情况、干预后盆底功能。结果 两组患者术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;实验组手术时间（212.76±19.12）min长于对照组的（119.96±28.46）min、住院费用（23463.20±1586.50）元高于对照组的（13069.90±1600.90）元， 复发率3.0%低于对照组的19.1%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组阴道持续收缩时间（4.25±0.78）s长于对照组的（3.45±0.68）s、阴道静息压（28.41±3.45）cm H2O（1 cm H2O=

0.098 kPa）、阴道收缩压（28.48±1.48）cm H2O高于对照组的（23.45±3.64）、（24.56±2.41）cm H2O， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 非植入网片的中盆腔重建手术治疗重度盆腔脏器脱垂患者， 虽然增加患者手术时长及费用， 但手术安全， 可有效降低术后复发率， 术后并发症发病率低， 术后患者恢复良好， 值得推广。

【关键词】 非植入网片;盆腔重建手术;重度盆腔脏器脱垂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.028

患者由于各种原因导致盆底支持组织薄弱， 造成盆腔器官下降移位引发器官的位置与功能发生异常， 会出现外阴部肿物脱出， 并伴有排尿困难、排便异常等情况， 称为盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse， POP）[1， 2]。对于重度盆腔脏器脱垂患者， 会严重影响到患者日常生活， 临床处理较为棘手， 相比传统的阴道前后壁修补术， 通过网片的盆底重建手术治愈率较高[3]， 但目前有研究指出， 植入网片会使得患者治疗后不良反应较多[4]， 本文研究该治疗方法对重度盆腔脏器脱垂患者的疗效， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2015年1月～2019年6月期间在清远市人民医院收治随访的80例重度盆腔脏器脱垂（POP-Q评分为Ⅲ～Ⅳ度）患者进行研究， 根据治疗方法不同分为对照组（47例）与实验组（33例）。其中对照组年龄51～75岁， 平均年龄（65.86±6.63）岁;孕次3～7次， 平均孕次（4.11±1.02）次;产次1～6次， 平均产次（3.25±0.97）次。实验组年龄56～75岁， 平均年龄（64.90±5.49）岁;孕次3～7次， 平均孕次（4.15±1.04）次;产次1～6次， 平均产次（3.31±0.99）次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①均为经POP-Q评分为重度盆腔脏器脱垂患者;②均符合手术相关适应证;③患者均知晓本文研究且愿意参加。排除标准：①无法随访或进行后期治疗者;②伴有急慢性泌尿系统与生殖道感染。

1. 2 方法 患者取膀胱截石位， 固定双侧小阴唇， 钳夹宫颈作牵引， 明确膀胱附着于宫颈最低点位置， 水压分离阴道、膀胱间隙。于膀胱附着于子宫颈最低点下5 mm横切阴道前壁黏膜， 于切口中点向上纵切阴道前壁黏膜， 钝、锐性分离阴道前壁黏膜， 上界达阴道横沟， 两侧达膀胱侧沟。分离膀胱、宫颈间隙， 上推膀胱达腹膜反折。钳夹、切断双侧膀胱宫颈韧带， 7号丝线缝扎残端。予4号丝线荷包+褥式缝合膀胱前筋膜以缩小膀胱。沿阴道前壁切口横切阴道后壁， 上推直肠达腹膜反折。分次钳夹、切断双侧子宫骶、主韧带， 7号丝线贯穿缝扎残端。剪开前后腹膜反折， 4号丝线缝合作标志。钳夹、切断子宫动、静脉及宫旁组织， 7号丝线贯穿缝合残端， 加固一次。翻出子宫后， 钳夹、切断双侧子宫圆韧带， 7号丝线缝扎残端， 吊线。钳夹、切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带， 7号丝线贯穿缝扎残端， 加固一次。取出子宮。检查双侧附件无异常， 盆腔无粘连。剖视子宫， 见内膜光滑， 肌层未见明显占位性病变， 宫颈管未见占位病变。予4号丝线间断缝合前、后腹膜关闭腹腔。双侧圆韧带对结扎以加固盆底。剪除多余阴道前壁黏膜， 予2-0可吸收线连续缝合阴道前壁及前后壁黏膜。剪除会阴旧瘢， 水压分离阴道、直肠间隙， 予切口中点向上纵切阴道后壁黏膜， 钝、锐性分离阴道后壁， 上界达膨出顶点。予4号丝线荷包缝合直肠前筋膜3次以回纳直肠。7号丝线“8”字缝合双侧肛提肌及肛门括约肌加固盆底。剪除多余阴道后壁黏膜， 2-0可吸收线连续缝合阴道后壁黏膜。皮内缝合会阴皮肤。术毕测量阴道顶端高度。

实验组在对照组基础上再实施非植入网片的中盆腔重建手术（包括阴道残端骶韧带高位悬吊术或阴道残端骶棘韧带固定术）。其中阴道残端双侧骶韧带高位悬吊术方法为在腹腔镜下使用超声刀电凝切开子宫骶韧带外侧腹膜， 游离骶韧带长度约4 cm， 用不可吸收线分别连续缝合两侧骶韧带打结缩短骶韧带后缝合固定于阴道残端。骶棘韧带固定术方法为水压分离阴道后壁与直肠之间间隙， 于阴道右侧后壁上段作一长约4 cm纵行切口， 切开阴道后壁， 并向右侧上方分离直肠与盆壁之间疏松组织， 暴露骶棘韧带， 用不可吸收缝线缝合骶棘韧带两针， 缝线牵出后分别缝合固定于阴道顶端。向下并向正中延长阴道后壁切口至处女膜缘， 锐性分离阴道后壁与肠管之间组织， 分离出阴道两侧筋膜及提肛肌。7号丝线间断缝合两侧筋膜及提肛肌以加固阴道后壁。2-0可吸收线连续缝合阴道后壁黏膜。皮内缝合会阴皮肤。术毕测量阴道顶端高度。术后实验组与对照组患者均行凯格尔盆底训练。

1. 3 观察指标及判定标准 观察两组患者手术情况[5]， 包括术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用、复发率（复发：术后1年内阴道壁或阴道穹隆任何一点再次达到Ⅱ度及Ⅱ度以上[6]）;术后6个月盆底功能。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术情况比较 两组患者术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;实验组手术时间长于对照组、住院费用高于对照组， 复发率低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组干预后盆底功能比较 实验组阴道持续收缩时间长于对照组、阴道静息压、阴道收缩压高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

盆腔器官脱垂疾病的发病率随着社会人口老龄化加剧， 呈逐年上升， 据统计50～79岁的女性盆腔脏器脱垂发生率高达30%～41%[7]， 轻度患者仅会出现阴道肿物突出， 并无其他临床症状， 一旦超出盆底功能失代偿， 会影响泌尿生殖系统， 严重对患者生存质量造成影响。老年盆腔脏器脱垂患者发病率较高， 由于发病原因较为复杂， 主要与神经、韧带、盆底肌肉对盆底支撑作用减弱有关[8]。

传统的阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术切除子宫后能减少子宫对盆底组织的压力， 术中切除部分松驰的阴道壁组织， 利用阴道壁组织自身修复， 形成瘢痕， 改善脱垂情况， 能解决大部分问题， 且手术费用低， 患者易接受， 但该术式对盆底解剖缺陷和损伤的修复能力差， 部分可能造成阴道狭窄， 整体疗效受影响。近年来加用网片修补术， 能够改善患者盆底薄弱缺陷， 有效达到治疗目的[9]， 并有复发率低的优势， 但使用生物网片， 有部分患者容易出现心理抵触， 且网片费用昂贵， 术后出现网片侵蚀、挛缩、裸露、疼痛等并发症问题日渐呈现， 故 FDA再次发出采用经阴道植入网片手术治疗POP发生严重并发症的情况并不罕见的通告。

本文结果显示：两组患者术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;实验组手术时间长于对照组、住院费用高于对照组， 复发率低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组阴道持续收缩时间长于对照组、阴道静息压、阴道收缩压高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。使用非植入网片治疗， 虽然手术时间及住院费用较对照组高（与手术方式增加及医疗器械增加相关）， 但其整体疗效较为理想， 未增加住院时间及术中出血量， 由于未采用植入性材料， 故无术后网片排异反应发生， 并可减少网片修复盆腔器官脱垂手术带来的相关并发症， 可以维持阴道正常的长度， 术后可以恢复正常的性生活[10]。

综上所述， 对于重度盆腔脏器脱垂患者， 可实施非植入网片的中盆腔重建手术， 患者手术情况较为理想， 木后并发症减少， 术后复发率低， 手术后生活质量明显提升， 值得应用。

参考文献

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[收稿日期：2020-03-02]