右侧开胸小切口与传统正中开胸行二尖瓣成形或置换手术的应用价值对比

石磊　庄熙晶　何学志　高峰　高洋　亢文竹

【摘要】 目的 对比右侧开胸小切口与传统正中开胸行二尖瓣成形或置换手术的应用价值。

方法 50例二尖瓣关闭不全患者， 根据开胸方法不同分为对照组和观察组， 每组25例。两组患者均行二尖瓣成形或置换手术治疗， 对照组患者行传统正中开胸， 观察组患者行右侧开胸小切口。比较两组患者手术时间、拔除气管插管时间、胸腔引流量、住院时间、并发症发生情况。结果 观察组患者手术时间为（5.56±1.14）h;拔除气管插管时间为（6.15±1.31）h;胸腔引流量为（350.18±20.46）ml;住院时间为（8.14±1.96）d;无并发症、切口感染， 并发症发生率为0。对照组手术时间为（4.52±1.36）h;拔除气管插管时间为（11.24±1.08）h;胸腔引流量为（521.76±20.54）ml;住院时间为（12.41±1.14）d;输血并发症1例、神经系统并发症1例、呼吸系统并发症1例、切口渗液伴有钢丝松动2例， 并发症发生率为20.00%。观察组患者手术时间长于对照组， 拔除气管插管时间、住院时间短于对照组， 胸腔引流量少于对照组， 并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在二尖瓣成形或置换手术中， 右侧开胸小切口相比较传统正中开胸， 虽然手术时间延长， 但是可有效提高治疗效果， 缩短拔除气管插管时间、住院时间， 降低术后并发症发生率， 减少胸腔引流量， 有利于整体康复进程的加快， 因此值得临床进行推广运用。

【关键词】 右侧开胸小切口;正中开胸;二尖瓣成形;置换;二尖瓣关闭不全

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.017

随着人们生活水平的提高， 对于心脏手术方式的要求进一步提升， 对于单纯二尖瓣手术传统方式是选用正中开胸进行， 但是患者更希望使用创伤小的方式， 近年来， 本院在右侧开胸小切口手术方面有了进一步的提升， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2016年5月～2020年1月

本院收治的50例二尖瓣关闭不全患者的临床资料， 根据开胸方法不同分为对照组和观察组， 每组25例。对照组男13例， 女12例;平均年龄（56.17±2.46）岁。观察组男14例， 女11例;平均年龄（56.56±2.17）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：①以上患者均有手术指征， 单纯二尖瓣病变患者， 二尖瓣均为重度反流;②患者均无房颤;③无其他瓣膜疾病。排除标准：①有严重神经系统损伤者;②身体状况极差且有恶病质状态出现者;③心房血栓患者。

1. 2 方法 两组患者均行二尖瓣成形或置换手术治疗， 对照组患者行传统正中开胸， 观察组患者行右侧开胸小切口。具体如下。

1. 2. 1 麻醉方式 采用常规心脏手术麻醉诱导、术中麻醉维持方式。为确保术中单肺通气以及便于手术操作， 气管插管方式依据实际状况选择双腔气管插管， 同时， 左侧实行单肺通气、右肺萎陷让右侧手术视野保持足够清晰。待完成心内操作后， 且切口止血工作完毕时， 将双腔气管插管改为单腔气管插管。呼吸频率、潮气量恢复正常水平。

1. 2. 2 切口选择 以右侧胸壁第三肋间作为手术切口， 长度约为10 cm左右。

1. 2. 3 建立体外循环 于全身肝素化后经股动脉、股静脉及右侧颈静脉实行插管， 建立体外循环。

1. 2. 4 二尖瓣手术方式 右侧开胸小切口的患者選用房间沟入路， 探查二尖瓣病变情况， 根据食管超声的术中检查， 针对相应的瓣膜病变区给予修复治疗。若二尖瓣无法成形或成形失败， 可给予二尖瓣置换治疗。对于传统正中开胸手术则采用右房经房间隔入路， 行二尖瓣成形或二尖瓣治疗。

1. 2. 5 术中监测 手术治疗后， 均用食管超声评估瓣膜的功能情况。若修复功能不良， 则行二尖瓣置换处理。

1. 3 观察指标 比较两组患者手术时间、拔除气管插管时间、胸腔引流量、住院时间、并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者手术时间为（5.56±1.14）h;拔除气管插管时间为（6.15±1.31）h;胸腔引流量为（350.18±20.46）ml;住院时间为（8.14±1.96）d;无并发症、切口感染， 并发症发生率为0。对照组手术时间为（4.52±1.36）h;拔除气管插管时间为（11.24±1.08）h;胸腔引流量为（521.76±20.54）ml;住院时间为（12.41±1.14）d;输血并发症1例、神经系统并发症1例、呼吸系统并发症1例、切口渗液伴有钢丝松动2例， 并发症发生率为20.00%。观察组患者手术时间长于对照组， 拔除气管插管时间、住院时间短于对照组， 胸腔引流量少于对照组， 并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前临床上对二尖瓣疾病患者主要采用二尖瓣成形或置换术来进行治疗[1， 2]。大部分二尖瓣成形、置换术一般采用传统胸骨正中切口， 需要在患者体内存留胸骨固定钢丝， 且会导致体表留有较长手术瘢痕（约25 cm）。术后瘢痕不仅影响了美观， 而且部分患者瘢痕增生， 出现发痒、渗液、感染等并发症， 固定钢丝会影响患者的核磁检查， 相关研究资料表示， 在对患者行常规心脏手术后， 出现手术术后胸骨畸形的几率可达到25%左右， 对于其术后生活质量具有较大的影响[3]。

隨着当下医疗水平技术的进步， 患者对生活质量要求的提升， 微创小切口二尖瓣手术、经皮介入二尖瓣手术以及胸腔镜下二尖瓣手术等新手术形式也随之发展而来， 且成为了当下临床的讨论重点。而就微创二尖瓣成形、置换术而言， 其手术方式也明显呈现出多样化且每一种均有独特优势， 其中包括胸腔镜辅助、全胸腔镜下、小切口3种。而无论是胸腔镜辅助行二尖瓣成形、置换术或是全胸腔镜下行二尖瓣成形、置换术， 所需要的设备相对来说比较特殊， 且设备价格相对昂贵。而右侧开胸小切口并不需要利用胸腔镜等特殊设备， 相对来说经济性比较强。右侧小切口的入路在临床实际运用中也有着不同状况， 目前临床所常采用的包括右侧胸腔第4肋间切口入路、经右腋下小切口入路、右侧胸骨旁第3肋间横切口等[4]。其中前两种缺点包括需要特殊手术器械、操作难度等， 故实际使用具有限制。而右侧胸骨旁第3肋间横切口入路则距离二尖瓣比较近， 能够让手术操作更为便捷且并不将第3肋软骨切除， 具有术后恢复快、疼痛感较低等优势。

为了提高整体治疗效果， 入路时应当注意如下要点：①合理利用肋骨牵开器， 让手术视野得到进一步扩大;②可将患者体位调整至肩部垫高30°， 让胸骨对切口的影响降到最低;③体外循环的建立选用经股动静脉及右侧颈内静脉， 预防体外管道影响切口， 且在手术前应当完善相关检查， 评估其股动脉情况， 若是患者存在动脉粥样硬化、大动脉炎、胸膜炎等， 则不能实行该术式;④切口位于右侧， 故术中助手很难对术野状况进行观察， 施术者应当佩戴带摄像头在大屏投影术野， 从而利于助手观察和配合， 确保手术效率的提升并缩短手术时间;⑤常规运用切口保护套让切口、胸壁获得一定的保护效果， 且在一定程度上对切口恢复具有促进作用， 同时也让感染风险得到有效降低。相关研究资料表示， 右胸胸骨旁第三肋间二尖瓣手术相比较传统正中开胸术， 具有手术创伤更小、美观性更强的优点， 同时其在术后的切口感染率也显著降低， 避免了患者术后出现剧烈疼痛[5]。因此， 若是患者无相关手术禁忌证则可利用该手术路径进行治疗， 尤其是针对需要较高美观程度的女性患者、年轻患者， 可优先考虑利用该路径进行手术。而若是患者的心内暴露效果不如正中切口， 则应当在对正中开胸心内操作技术有熟练掌握后， 再利用该方式进行。此次研究发现， 相比传统正中开胸行二尖瓣手术， 右侧开胸小切口的整体手术时间更长， 主要原因为体外循环的建立时间长， 但整体手术可让患者心脏表面的损伤有效减少， 避免破坏胸骨稳定性， 不需要钢丝钢板固定胸骨， 减少了胸骨延期愈合感染等问题;手术操作中心脏创面少， 可有效减少组织渗血的风险， 可以减少血液制品的使用， 从而可有效减少因输血引起的并发症的出现;患者住院时间缩短， 减少了患者实际住院时间， 康复更快。此次研究结果显示， 观察组患者手术时间长于对照组， 拔除气管插管时间、住院时间短于对照组， 胸腔引流量少于对照组， 并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明右侧开胸小切口运用在二尖瓣成形或置换手术时， 虽然手术时间较长， 但能够缩短拔除气管插管时间， 减少胸腔引流量、缩短住院时间并降低并发症发生率， 可有效提高整体治疗效果。

综上所述， 在二尖瓣成形或置换手术中， 右侧开胸小切口相比较传统正中开胸， 虽然手术时间延长， 但是可有效提高治疗效果， 缩短拔除气管插管时间、住院时间， 降低术后并发症发生率， 减少胸腔引流量， 有利于整体康复进程的加快， 值得临床推广运用。

参考文献

[1] 吴松， 王晓臣. 胸腔镜辅助小切口与传统开胸手术治疗胸外伤的疗效对比. 基因组学与应用生物学， 2018， 37（7）：3094-3097.

[2] 李进华， 戴江， 韩博， 等. 小切口在成人心脏外科中的应用. 心肺血管病杂志， 2019， 38（4）：395-398.

[3] 陈波， 郭惠明， 谢斌， 等. 微创全胸腔镜与传统正中开胸二尖瓣置换手术的倾向性评分匹配研究. 中华胸心血管外科杂志， 2017， 33（8）：472-476.

[4] 姚书兰， 李宇华， 唐紫兰， 等. 直视微创手术与传统正中开胸二尖瓣置换手术的对比. 心血管外科杂志（电子版）， 2019， 8（2）：

16-17.

[5] 朱殷. 电视胸腔镜辅助小切口手术与传统开胸手术治疗原发性非小细胞肺癌效果观察. 医学理论与实践， 2018， 31（13）：1950-1952.

[收稿日期：2020-01-21]