精细化被膜解剖技术在分化型甲状腺癌手术中的应用价值

麦正才

【摘要】 目的 探讨分化型甲状腺癌（DTC）患者应用精细化被膜解剖技术的临床价值。方法 96例行手术治疗的分化型甲状腺癌患者， 随机分为观察组与对照组， 各48例。对照组实施常规手术治疗， 观察组实施精细化被膜解剖技术治疗。观察比较两组术后淋巴结转移情况、并发症发生率及复发情况。结果 观察组并发症发生率为10.42%低于对照组的35.42%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组淋巴结转移率0低于对照组的10.42%， 2年复发率为2.08%低于对照组的12.50%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 精细化被膜解剖技术治疗分化型甲状腺癌， 镜下精准识别， 最大可能原位保留甲状旁腺及其功能， 降低对喉返神经的损伤， 清除病变， 提高临床疗效， 减少术后复发， 值得临床推广。

【关键词】 分化型甲状腺癌;精细化被膜解剖技术;甲状旁腺;临床应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.043

甲状腺癌为甲状腺恶性肿瘤， 会出现声音嘶哑、呼吸与吞咽受阻、远处转移等[1]， 降低患者的生活质量， 严重威胁国民健康。分化型甲状腺癌可通过颈淋巴结转移累及甲状腺外组织器官， 临床应用甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫术可以清除病灶， 提高生存率， 减少复发， 但是患者术后出现永久性甲状旁腺功能减退症等并发症增多， 严重困扰患者生活， 甚至危及生命[2]。本文研究应用精细化被膜解剖技术治疗分化型甲状腺癌的临床价值， 效果较好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院于2014年1月～2017年3月进行手术治疗的96例分化型甲状腺癌患者为研究对象， 均经术后常规病理学检查确诊， 其中甲状腺乳头状癌73例（85.4%）， 滤泡状癌23例（14.6%）;男18例， 女78例;年龄19～66岁， 平均年龄（48.49±9.83）岁;病程3个月～8年， 平均病程（4.28±1.36）年;肿瘤直径0.5～4 cm， 平均肿瘤直径（0.69±1.10）cm。将患者随机分为观察组与对照组， 各48例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本次研究患者及其家属签署知情同意书， 均由同一组术者施术。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：患者精神正常， 意识清晰， 双侧声带形态及活动正常， 均为单侧分化型甲状腺癌， 均为初次手术;排除标准：甲状旁腺功能障碍， 内脏器官严重功能不全， 术前血钙、血磷检测异常者[3]。

1. 3 方法 两组患者均行气管插管， 全身麻醉， 实施患侧腺叶切除联合Ⅵ区淋巴结清扫术。对照组实施传统手术， NaCl溶液冲洗， 放置引流管， 逐层缝闭， 术毕。观察组实施精细化被膜解剖技术：患者取仰卧位， 取胸骨上窝上约3 cm处弧形切口约7 cm， 探测皮瓣牵开， 切开颈白线， 暴露甲状腺， 进行纳米碳示踪剂染色显影[4]， 紧贴内被膜游离， 切除锥状叶;分离显露气管前壁， 切断甲状腺悬韧带， 紧贴腺体内被膜逐一分离甲状腺上动脉， 结扎、切断其前支及外侧支;向下牵引上极， 认清和保留旁腺， 钝性向后推开外被膜， 保护甲状旁腺， 游离出甲状腺上极， 同法处理甲状腺中静脉及其细小分支;解剖出喉返神经和其在入喉处， 镜下直视予以保护[5];腺体向前上方牵引， 推开外被膜及喉返神经下段， 紧贴被膜分离、结扎， 切断下极血管;提起峡部断端向前外牵引腺体， 紧贴气管壁完整切除腺叶;对患侧淋巴结进行清扫手术， 放置引流管， 逐层缝闭， 术毕。观察病情变化并采取针对性措施[6]。

1. 4 观察指标及判定标准 观察比较两组术后淋巴结转移率、并发症率及复发率。并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、手足麻木、呼吸困难、低钙血症等。①甲状旁腺功能低下：术后12 h检测甲状旁腺素， 将甲状旁腺素<10 ng/L为甲状旁腺功能减低。②低钙血症：术后12 h检测血清钙， 若<2.0 mmol/L， 临床低钙症状为口角/手足麻木、抽搐， 补钙治疗6个月症状无消失[7]。③喉返神经损伤：声音嘶哑， 一侧声带处于麻痹状态。术后2年随访， 记录复发情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组淋巴结转移与复发情况比较 观察组淋巴结转移率低于对照组， 2年复发率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%[8]， 其颈淋巴结转移率极高[9]， 必须采取合适的手术方式提高预后。甲状腺腺叶切除术联合Ⅵ区清扫术是目前最常用术式， 但是甲状腺比邻喉返神经和甲状旁腺， 术中損伤甲状旁腺可影响甲状旁腺素（PTH）的分泌而引起低钙血症及甲状旁腺功能减退， 损伤喉返神经可使一侧声带麻痹引起声嘶， 影响治疗效果和生活质量。因此， 熟练掌握解剖学特点， 镜下精准操作， 对保护功能、降低并发症率具有重要意义[10]。

随着精准医学的发展， 精细化被膜解剖法即紧贴甲状腺真被膜， 仔细解剖、结扎进出腺体细小血管属支的操作， 可明显减少此类并发症的发生[11]。要求手术医师解剖技术扎实娴熟， 精准辨识解剖结构， 保留甲状旁腺， 保护其血供： ①术中应能肉眼辨认甲状旁腺， 正常甲状旁腺外观多为粉黄色“肾”形， 富含弹性;②腺叶切除术联合Ⅵ区清扫中， 认清甲状旁腺及其周围黏附关系， 再轻柔推开外被膜， 避免牵拉、钳夹、结扎、切断、被热烧伤、误切、血供破坏;采取“脱帽”法游离甲状腺的上、下级， 保证旁腺的血供;③分离甲状腺上级血管时先分离血管前支， 再“脱帽”游离甲状腺上极， 最后再分离出上级甲状旁腺， 保留了上甲状旁腺的血液供应以及对上级甲状旁腺的血供;④直视下解剖出喉返神经和其下方的入喉处， 操作轻柔， 予以保护;⑤紧贴甲状腺固有被膜处理甲状腺下级， 保留下动脉的主干， 进入甲状腺的分支， 能够保证血液供应;⑥当术中发现误切甲状旁腺时立即进行自体移植术， 并做好标记、标识;⑦甲状腺癌存在隐匿性淋巴结转移的情况， 所以需采用预防性中央区淋巴结清扫手术， 有效达到根治原发灶的效果。对分化型甲状腺癌行精细化被膜解剖技术， 术中精准止血， 精准、快速的识别甲状旁腺并将其原位保留， 维持其功能， 能够有效预防并发症， 改善预后， 提高患者生存质量。

综上所述， 分化型甲状腺癌患者运用精细化被膜解剖技术进行治疗， 镜下精准识别， 有效止血， 甲状旁腺原位保留， 有效防止甲状腺功能减退症， 同时避免颈淋巴结转移与复发， 操作简单， 疗效确切， 提高治愈率， 改善预后， 值得临床推广。

参考文献

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[2] 陈孝平， 汪建平， 赵继宗. 外科学. 第9 版. 北京：人民卫生出版社， 2018：233.

[3] 王宇， 沈强， 渠宁. 分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中神经损伤的预防. 中国实用外科杂志， 2018， 38（6）：624-628.

[4] 贺红杰. 颈淋巴结清扫手术在分化型甲状腺癌手术中的应用价值. 临床合理用药， 2019， 12（9A）：114-115.

[5] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识. 中国实用外科杂志， 2015， 35（7）：731-736.

[6] 徐震纲， 刘绍严， 朱一鸣. 分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术若干问题. 中国实用外科杂志， 2017， 37（9）：941-943.

[7] 龚茂松， 丛伟， 郝战宇， 等. 腔镜辅助与传统手术在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中的效果比较. 山东医药， 2016， 56（13）：107-108.

[8] 马芸， 焦泽龙， 卢灿荣. 分化型甲状腺癌患者在不同手术方式后喉返神经损伤及术后低钙血症的临床研究. 医学综述， 2016， 22（8）：1662-1664.

[9] 李训海， 冯新献， 殷德涛. 精细化被膜解剖法在分化型甲状腺癌手术中的应用价值. 中国普通外科杂志， 2017， 26（5）：567-572.

[10] 夏桥波. 精细化被膜解剖技术在分化型甲状腺癌手术中的应用价值. 河南外科学杂志， 2019， 25（2）：83-85.

[收稿日期：2019-11-11]