氢氧化钙糊剂在年轻恒牙牙髓切断术中的应用

张昕 陆海涛

[摘要] 目的 探讨氢氧化钙糊剂用于年轻恒牙牙髓切断术的临床效果。 方法 对2016年1月～2017年11月来我科就诊的46例患儿的外伤冠折露髓后行牙髓切断术的51颗年轻恒前牙的治疗效果进行比较分析及随访观察。结果 经过1～2年的随访观察，51颗年轻外伤恒牙行牙髓切断术后，成功45颗，失败6颗，成功率为88.2%。不同治疗时间段患者治疗效果对比显示，外伤后就诊越早，露髓孔感染的机率越小，牙髓切断术的成功率就越高，其差异有统计学意义（P<0.05）。伤后1～24 h治疗的43颗牙（40例）总有效率为93.0%。 结论 氢氧化钙糊剂具有很好的杀菌消毒作用，对组织无刺激，可诱导牙本质桥的形成，能有效地保护年轻恒牙的根髓活力，使年轻恒牙的牙根继续发育， 并形成良好的根尖形态，建立正常的根尖周组织结构，是年轻恒牙牙髓切断术的首选盖髓剂。

[关键词] 氢氧化钙糊剂;年轻恒牙;牙髓切断术;冠折露髓

[中图分类号] R781.05          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0064-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of calcium hydroxide paste on pulpectomy of young permanent teeth. Methods From January 2016 to November 2017， the therapeutic effects of 51 young permanent anterior teeth in 46 young children who came to our department due to coronal trauma and underwent pulpotomy after crown fracture and exposed dental pulp were compared， analyzed， and observed in follow-up visit. Results After 1 to 2 years of follow-up observation， there were 45 successful teeth and 6 failed teeth among 51 young traumatic permanent teeth undergoing pulpectomy， and the success rate was 88.2%. The comparison of the therapeutic effect of patients in different treatment time periods showed that the sooner the patients visited the doctor after trauma， the smaller the chance of infection of exposed pulp hole would become， and the higher the success rate of pulpotomy would have. The differences were statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of 43 teeth（40 cases） treated from 1 h to 24 h after injury was 93.0%. Conclusion Calcium hydroxide paste has a good bactericidal effect. It has no stimulation to tissues， and can induce the formation of dentin bridges， so that it can effectively protect the vitality of young permanent teeth， continue the development of the roots of young permanent teeth， form a good apical shape， and establish the normal periapical tissue structure. It is the preferred pulp capping agent in pulpectomy of young permanent teeth.

[Key words] Calcium hydroxide paste; Young permanent teeth; Pulpectomy; Crown fracture and exposed dental pulp

年輕恒牙外伤多发生于7～10岁学龄期儿童，上颌中切牙、侧切牙为常见部位。年轻恒牙外伤伴发冠折露髓后，应尽可能保存生活牙髓，以利于牙髓继续生长并诱导牙根继续生长发育，为后期进行根管充填治疗及永久性修复创造条件。牙髓切断术是年轻恒牙冠折露髓后的首选保存生活牙髓的治疗方法，目前氢氧化钙由于其物理、化学性能特点，常作为盖髓剂被广泛应用于牙髓切断术的临床治疗中。为探讨氢氧化钙糊剂在牙髓切断术中的治疗效果，本文收集了2016年1月～2017年11月间于我科施行牙髓切断术的51颗年轻恒牙的临床治疗及随访资料并加以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年11月来我科就诊的7～10岁患儿46例，共计51颗年轻恒牙，其中上颌中切牙47颗，上颌侧切牙4颗，均因外伤导致冠折露髓，术前拍摄X线片提示均无明显根折，无牙齿脱位，牙根未发育完成，根端呈喇叭口状或根尖孔尚未闭合。其中男37例，女9例，年龄7～10岁，均为活髓牙，外伤冠折时间在1～24 h内43颗;外伤冠折时间在24～36 h间6颗;外伤冠折时间在36 h以上2颗。

1.2 方法

1.2.1 盖髓剤  氢氧化钙糊剂，粉剂主要成分为氢氧化钙，溶液剂主要成分为丙二醇和水。调制时粉液比例为1：1，调和成稠糊状备用。由朗力生物医药（武汉）有限公司生产，生产许可证编号：鄂食药监械生产证20140677号;产品注册证编号：鄂械注准20162632223;规格：双组份，每盒粉剂5 g/瓶，溶液剂6 mL/瓶。

1.2.1 操作方法  初诊时应检查患牙牙髓有无活力，露髓点大小，在严格消毒条件下，用阿替卡因肾上腺素注射液麻醉，然后安置橡皮障，用生理盐水反复冲洗牙齿断面，隔湿，备洞，开髓，掲髓室顶，用高速金刚砂水滴车针切除冠髓或露髓孔下方的炎症性或感染性牙髓组织（根据牙髓的外露时间和露髓孔的大小判断切除冠髓的深度），用无菌生理盐水反复冲洗，并彻底止血，切忌用气枪吹干，将调拌好的氢氧化钙糊剂置于牙髓断面上约1 mm厚，然后用氧化锌丁香油糊剂封闭，玻璃离子垫底，用登士柏瓷纳米树脂进行严密的充填修复。

1.3 观察指标

成功：牙髓活力正常，牙齿无松动，无变色，无叩痛，术后无敏感、疼痛及软组织肿胀等临床症状或体征，X线检查牙髓断面处有牙本质桥形成，牙根继续发育，根尖形成，无病理性根吸收，无异常根管钙化，根尖周无病变。失败：牙髓无活力，或牙齿出现松动，变色，叩痛，牙龈肿胀，X线片显示无钙化桥形成，根尖周有病变或根管内吸收，钙化，上述各项中有任何一项均为失败[2]。根据外伤后不同的治疗时间段对治疗效果进行对比，分为伤后1～24 h治疗组与伤后24～36 h治疗组及伤后36 h以上治疗组。年轻恒牙牙髓切断术后应定期复查，首次复查在术后3个月，以后周期为6个月，所有病例均经过1～2年的随访观察。每次复查均需检查牙髓活力，牙齿活动度情况及拍摄X线检查，了解根尖周及钙化桥的形成和牙根发育形成情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同治疗时间段患者治疗情况比较

伤后1～24 h治疗的43颗牙（40例）总有效率为93.0%，成功40颗，占93.0%;失败3颗，占7.0%;伤后24～36 h治疗的6颗牙（4例）患者总有效率为66.7%：成功4牙，占66.7%;失败2牙，占33.3%;伤后36 h以上治疗的2颗牙（2例）患者总有效率为50.0%：成功1牙，占50.0%;失败1牙，占50.0%。由统计得知，外伤后就诊越早，露髓孔牙髓感染的机率越小，牙髓切断术的成功率越高，其差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1   不同治疗时间段的患者治疗情况比较

2.2 治疗结果

46例患者的51颗外伤牙行牙髓切断术后，随访观察1～2年，其中45颗患牙治疗成功，占88.2%;失败6颗，占11.8%。由此可见氢氧化钙糊剂用于牙髓切断术的临床效果显著，至今仍是临床最常用的盖髓剂。

3 讨论

近年来，随着我国人民生活水平的提高，儿童游戏、体育运动等的广泛开展，很多学龄期儿童常因碰撞、跌倒或交通意外等原因造成牙齿外伤，且发生率呈逐年升高趋势[1]。年轻恒牙外伤多发生于7～10岁儿童，占恒牙外伤的发生的50%～70%。男孩的发生率高于女孩，多发生于上中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见。恒牙外伤中牙齿折断较常见，占恒牙外伤40%～60%。年轻恒牙外伤冠折露髓后如果治疗不当，不仅会造成外伤牙丧失，还可能会导致替牙障碍、咬合错乱、牙列畸形等问题，对颌面部生长发育产生不利影响。外伤牙影响发音、美观之后，容易导致患儿产生自卑心理，成为患儿和家长的长期心理负担。

因年轻恒牙的牙根尚未完全形成，而生活的牙髓是年輕恒牙牙根得以继续发育的保障。如果牙齿在牙根形成之前失去牙髓活力，就会导致牙根薄弱易折裂，这是因为年轻恒牙既没有继发性牙本质也没有修复性牙本质形成，牙本质层薄弱。此外，在牙根长度发育完成前失去牙髓活力，还会导致患牙的冠、根比不协调，导致患牙松动度增加，牙周组织易受损[2]。因此年轻恒前牙外伤冠折露髓后，保存活髓就成为治疗冠折露髓的关键，需要运用适当的医疗手段以保留根髓的健康活力，同时促使牙根继续生理性发育[3]。

年轻恒牙冠折露髓后进行牙髓治疗，首先要考虑能够促进牙根的继续生长发育和生理性牙本质的形成，尽力保存活髓组织，特别是根髓的活力。一般露髓点均存在感染，直接盖髓术治疗不易成功。有学者提出牙髓切断术或部分牙髓切断术是年轻恒牙露髓后的首选治疗方法[4]：就是在局部麻醉下切除冠方（或露髓孔下方）炎症性或感染性牙髓组织，保留所有未被感染的健康牙髓组织，以盖髓剂覆盖在牙髓断面，使其断端愈合或固定断端下方牙髓组织，隔绝外界刺激以保存根部正常牙髓组织，促进修复性牙本质的形成，促进牙髓组织的自身修复再生能力，从而使牙齿根尖继续发育完成[5]。即使牙髓暴露时间较长，发生牙髓弥漫性感染，但治疗过程中仍应尽可能多地保留活髓，只需彻底地去除感染的牙髓，以利于受伤牙齿牙根继续发育。有研究显示：外伤露髓后168 h未作处理的患牙，其牙髓炎症的范围仍限制在牙髓表面下2～3 mm，动物实验也显示类似的结果，活髓组织即使暴露于唾液中也不易被细菌直接侵袭[6，7]。

牙髓切断术是一种创伤性手术。手术过程中严格执行的无菌操作过程及选择一种既可以杀菌、抗炎，又可减少渗出的优质的盖髓剂是其治疗成功的必要条件[8]。盖髓剂的生物性能对牙本质的形成起着至关重要的作用。氢氧化钙盖髓剂具有良好的生物相容性，能隔绝外界刺激，控制牙髓炎症，促进牙髓自身修复，迅速形成牙本质桥。强碱性（pH为9～12）使其具有较强的杀菌抑菌能力和渗透作用，能中和炎症的酸性产物，促进牙髓的修复愈合，而且药效持久稳定，具有良好的封闭性。强碱性还可促进碱性磷酸酶的活力，加速牙本质的沉积[8，9]。

牙髓暴露后，损伤牙髓的理想愈合形式是牙本质桥的形成。牙本质桥的形成是牙髓修复的表现特征。氢氧化钙盖髓剂的组织愈合特点是：可以引起牙髓表层细胞凝固性坏死，坏死区域下有胶原屏障形成，胶原矿化，最终形成修复性牙本质;牙本质桥由骨样牙本质和管样牙本质组成，随着时间延长，骨样牙本质减少而管样牙本质增多;牙髓组织短期内有轻度炎症，随后炎症消退，牙本质桥下方牙髓组织基本维持正常状态。临床上氢氧化钙已被广泛应用于年轻恒牙外伤后牙髓切断术的盖髓治疗中，是依据其具有稳定的促进牙髓、牙本质修复的作用特性[10，11]。

有研究认为，年轻恒牙外伤牙髓切断术应用氢氧化钙后根髓会发生进行性钙化，或者断面处虽有部分牙本质桥形成，但可能伴发根髓慢性炎症继而引起牙髓坏死或根管内吸收，因此主张在外伤牙牙根发育完成后，去除根髓，作根管治疗术。亦有学者认为，如病例选择适当，操作过程中避免将氢氧化钙压入根髓组织，防止细菌感染，术后不一定会发生牙髓进行性钙化，因此不必在牙髓切断术后进行牙髓摘除术。但值得注意的是：根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症，患者应在术后2～4年内定期复查，注意髓腔钙变的现象。当牙根发育完成后，如果需要利用髓腔和根管固位进行冠修复者，则需打通钙化桥改行根管治疗或去除根髓改行根管治疗，为利用根管做永久修复做准备[12]。

从治疗结果可看出，伤后1～24 h治疗的43颗牙（40例）总有效率为93.0%，成功40颗，占93.0%;失败3颗，占7.0%;伤后24～36 h治疗的6颗牙（4例），患者总有效率为66.7%：成功4牙，占66.7%;失败2牙，占33.3%;伤后36 h以上治疗的2颗牙（2例）患者总有效率为50.0%：成功1牙，占50.0%;失败1牙，占50.0%。46例51颗外伤牙行牙髓切断术后，随访观察1～2年，其中45颗牙治疗成功，占88.2%;失败6颗，占11.8%。由此可见氢氧化钙糊剂在牙髓切断术中临床效果显著，如受伤后尽快进行牙髓切断术，那么大部分病例都会取得了不错的治疗效果，少数病例治疗失败。失败的原因总结如下：（1）感染：由于年轻恒牙髓腔大，牙髓组织血运丰富，使得牙髓组织具有较强的防御能力和修复能力，但这种解剖结构特点也易造成牙髓组织遭受细菌感染，进而影响牙髓组织的修复能力，因此炎症感染是影响牙髓切断术临床疗效的主要原因[11]。年轻恒牙根尖孔较大，根尖部牙髓组织呈乳头状与下方的根尖周组织移行，局部血液微循环系统丰富，对炎症有较强的防御能力，为活髓的保留提供了生物基础[13，14]。年轻恒牙的根尖孔呈喇叭口状敞开，使外伤时对根尖血管的损伤得到了缓冲，为保存活髓提供了有利条件。研究表明，直径2 mm的根尖孔其新血管生长的面积是直径0.5 mm根尖孔的16倍左右，这将直接影响牙髓的修复功能[15]。但由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，根尖孔呈喇叭口状，充满了牙乳头结缔组织，未分化的间叶细胞较多，牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富，发生感染时炎症也易于扩散，如果损伤根尖区牙乳头，就会使牙根发育停滞。牙髓组织的感染程度与冠折露髓的时间有关，外伤后露髓时间越长，牙髓组织越容易发生弥漫性感染。另外，充填体折裂脱落而未及时就诊可导致炎症进一步加重，也会出现根吸收。还有牙髓切断术中的污染也是治疗失败不容忽略的因素。牙髓切断术是无菌操作术，应严格按无菌操作的原则进行，临床工作中最好使用无菌包。（2）牙周损伤：年轻恒牙外伤除牙齿折断露髓外，尚存在牙周组织损伤，可造成牙髓血液供应不良，使细菌侵入速度加快。患牙根尖区血管损伤，当时无明显临床症状，时间久了会导致牙髓变性坏死。（3）术中出血：牙髓切断术中应该尽可能地有效止血，不要在氢氧化钙糊剂与牙髓间形成血凝块，从而有利于牙髄创面的愈合，增加治疗成功的机会。

年轻恒牙外伤冠折露髓后，如不及时处理，会导致受伤牙的牙髓感染、坏死、牙髓组织增生等不良后果，从而影响牙齿正常发育[16]。为了外伤年轻恒牙的牙根继续发育，冠折露髓后应尽力保留活髓。牙髓切断术或部分牙髓切断术是年轻恒牙露髓后的首选治疗方法，但在治疗过程中，应严格无菌操作，控制感染，术中应认真、仔细止血，尽量减少对牙髓组织的损伤，以诱导牙根继续生长发育。氢氧化钙具有良好的生物相容性，具有较强的杀菌、抑菌和渗透作用，能促进牙髓的自身修复，再生能力，具有良好的封闭性，而且价格亲民，临床应用效果良好，是年轻恒牙外伤后进行牙髓切断术使用的首选盖髓剂。

[参考文献]

[1] 郝旭华. 年轻恒牙外伤后根尖诱导成形术临床观察[J]. 山西医药杂志，2018，47（7）：804-805.

[2] 葛立宏. 儿童口腔医学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2013：152-153.

[3] 周媛，武瑾，程靖，等. 氢氧化钙和洗必泰在年轻恒牙外伤后牙髓血运重建中的疗效[J]. 安徽医学，2018，39（1）：57-59.

[4] 陆玲，汤佰枫. Vitapex糊剂用于年輕恒牙根尖诱导成形术的效果[J]. 临床医学电子版，2019，11：99-101.

[5] Arruda MEF，Neves MAS，Diogenes A，et al. Infection control in teeth with apical periodontitis using a triple antibiotic solution or calcium hydroxide with chlorhexidine：A randomized clinical trial[J]. J Endod，2018，44（10）：1474-1479.

[6] 凌均綮. 牙髓病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998： 263-265.

[7] 胡立志. 氢氧化钙制剂对牙体牙髓疾病患者的治疗效果[J]. 医疗装备，2016，29（11）：6-7.

[8] 刘琳，刘珊. 氢氧化钙髓腔封药在年轻恒牙牙髓感染治疗中的临床效果[J]. 实用口腔医学杂志，2018，34（2）：269-273.

[9] 高郦卿，张弘，李华，等. 三联抗生素糊剂与氢氧化钙糊剂对年轻恒牙牙髓炎患者牙髓血运重建术疗效的影响[J]. 海南医学，2019，11（22）：2941-2943.

[10] 卢伟，解光明. 部分活髓切断术在年轻恒牙保髓治疗中的应用[J]. 实用口腔医学杂志，2013，29（1）：132-134.

[11] 顾瑜，刘建国，徐宇红，等. Vitapex在冠折露髓年轻恒牙活髓切断术中应用的效果观察[J]. 航空航天医学杂志，2014，8（9）：1246-1247.

[12] 凌均棨.林家成. 牙髓血运重建术治疗进展[J]. 口腔医学，2019，39（10）：865-871.

[13] 黄义彬，陈柯，张颖，等. 年轻恒牙牙髓血管再生治疗的疗效观察与分析[J]. 南方医科大学学报，2013，33（5）：776-778，封3.

[14] 张智慧. Vitapex糊剂和氢氧化钙治疗儿童牙髓坏死后牙根诱导成形的临床疗效分析[J].河北医学，2018，24（8）：1369-1372.

[15] 黄月霞. 牙髓外伤的预后分析[J]. 国外医学口腔医学分册，1997，24（5）：300-301.

[16] 孙洪涛，孔繁芝，佘鹏，等. Vitapex糊剂在根尖诱导成形术中的疗效观察[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，2018， 28（1）：42-45.

（收稿日期：2020-02-20）