三维重建指导下解剖性肺段切除43例分析

申江峰 贾卫光 王鹏程

[摘要] 目的 探讨胸腔镜下肺段解剖性切除的临床应用及临床价值。 方法 回顾性分析2016年3月～2019年9月期间完成的43例胸腔镜解剖性肺段切除术的临床资料。男16例，女27例;年龄36～75岁，平均（48.4±3.5）岁。术前常规行CT三维重建，了解血管及气管情况及其变异，明确病灶解剖定位，制定手术计划，采用经典三孔法，根据不同肺段采用不同手术流程，采用膨胀萎陷法结合段间静脉确定段间平面，使用电刀超声刀分离和腔镜切割缝合器离断段间肺实质。 结果 单纯肺段切除33例，联合肺段切除10例。术后病理结果显示良性病變6例，原发性肺癌34例，转移性癌3例。手术耗时50～180 min，平均（110±8）min;出血量20～280 mL，平均（50.0±5.5）mL;术后住院6～14 d，平均（9.7±1.2）d。无围手术期死亡患者，术后并发症5例（11.6%），其中术后咯血2例，肺漏气时间过长、肺部感染、胸腔积液各1例，所有并发症均治愈。 结论 通过术前三维重建，可以精准了解肺内结构，精确指导手术，缩短肺段手术学习曲线，使得胸腔镜肺段切除术更为精准、安全、可行。

[关键词] 胸腔镜;解剖性肺段切除;三维重建;肺癌

[中图分类号] R655.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0057-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application and clinical value of anatomical resection of pulmonary segments under thoracoscopy. Methods Clinical data of 43 cases of thoracoscopic anatomical resection of pulmonary segments performed from March 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed. There were 16 males and 27 females， aged 36 to 75 years， with an average of（48.4±3.5） years of age. Pre-operative CT three-dimensional reconstruction was performed to understand the conditions of blood vessels and trachea and their variations， determine the anatomical location of the lesion， and formulate a surgical plan. The classic three-hole method was adopted， different surgical procedures were adopted according to different pulmonary segments， and the swelling and collapse method was used in combination with the intersegmental veins to determine the intersegmental plane. The electrosurgical ultrasonic knife and laparoscopic cutting and suture instrument were used to separate the intersegmental lung parenchyma. Results There were 33 cases of simple resection of pulmonary segments and 10 cases of combined resection of pulmonary segments. Postoperative pathological results showed 6 cases of benign lesions， 34 cases of primary lung cancer， and 3 cases of metastatic cancer. The duration of surgery was 50 to 180 min， with an average of（110±8） min; bleeding volume was 20～280 mL， with an average of（50.0±5.5） mL; the postoperative hospital stay was 6 to 14 days， with an average of（9.7±1.2） days. There was no perioperative death， and there were 5 cases（11.6%） of postoperative complications， including 2 cases of hemoptysis， 1 case of prolonged lung leakage， 1 case of pulmonary infection， and 1 case of pleural effusion. All complications were cured. Conclusion Preoperative three-dimensional reconstruction can accurately understand the inner lung structure， accurately guide the surgery， and shorten the learning curve of the surgery of pulmonary segments， which makes thoracoscopic resection of pulmonary segments more accurate， safe， and feasible.

[Key words] Thoracoscopy; Anatomical resection of pulmonary segments; Three-dimensinal reconstruction; Lung cancer

随着低剂量胸部平扫在常规体检中的广泛运用，临床中肺结节的患者日益增多，加之胸腔镜肺叶切除技术的成熟和广泛推广，CT三维重建技术的普及，使得肺段切除技术得以顺利开展[1]。既往在无三维重建的情况下，部分患者会接受肺叶切除或肺楔形切除手术，对患者肺功能要求较高或不必要的损失过多的肺组织，同时對术者亦有较高要求，开展有一定难度。本文回顾分析本院运用肺段切除治疗肺部占位性病变43例的治疗过程，通过术前三维重建，精准重建肺部重要结构，了解肺部血管变异，精确定位病变位置，根据病变所在位置结合患者肺功能合理规划手术路径，在保证手术效果的同时尽可能选择肺段、亚段手术，术后并发症少，恢复快，最大可能保护患者肺功能，可见肺段切除运用于肺结节治疗是一种安全有效手术方式，经过一定的学习曲线后可以熟练掌握，是一种可得到广泛应用和推广的技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月～2019年9月期间完成的43例胸腔镜解剖性肺段切除术的临床资料。43例患者中男16例，女27例;年龄36～75岁，平均（48.4±3.5）岁。因肺部症状行胸部CT检查发现结节18例，无症状体检发现结节25例。出现肺部症状包括咳嗽14例，胸痛4例，胸闷不适7例。所有患者术前常规性胸部薄层CT检查、肺功能、血气检查、心电图、腹部超声及骨扫描。根据具体情况行心脏超声检查，影像学考虑肺癌可能行头颅MR，必要时特别是既往有肿瘤病史的患者行PET-CT检查。

1.2 术前规划

术前常规根据患者胸部薄层CT检查情况，使用三维重建软件重建气管、动脉及静脉，了解患者气管及血管情况（封三图7），发现其变异[2]，明确肿瘤所在的段，精确定位（封三图8），同时评估能否行段切除，制定患者手术方案及手术流程（封三图9）。

1.3 手术指征

（1）根据NCCN指南符合以下条件之一的拟行肺段切除[2，7]：①原位腺癌;②CT显示>50%的GGO（磨玻璃样结节）成分;③放射监测体积倍增≥400 d;（2）心肺功能差、不能耐受肺叶切除的肿瘤;（3）不适合楔形切除的，良性或性质不明的结节以及孤立性转移瘤。恶性病例确保肺段切缘宽度≥2 cm，或大于肿瘤直径。

1.4 手术过程

手术常规双腔插管，单肺通气。使用三孔法，观察孔腋中线第8肋间，主操作孔大部分取腋前线第5肋间，部分患者采用第4肋间，辅助操作孔肩胛下听诊三角处。

进胸后常规观察患者肺部情况如胸腔粘连、肺裂发育情况，并根据术前影像检查和三维重建情况，预先判断肺占位位置，如能根据胸膜凹陷及器械探查明确肿瘤位置的则不予标志，如无法明确肺结节位置则初步判断结节位置，同时在预估位置予3-0缝线缝合标记。

根据目标肺段的特点选择不同入路[3]，一般可分为肺裂入路、静脉入路、动脉入路、下肺韧带入路。根据目标肺段的解剖特点结合术前三维重建的情况，分离段间静脉或气管或者动脉，直至显露目标段的段气管，在确认目标段气管无误后，使用直线切割缝合器离断气管。使用“膨胀萎陷”法结合段间静脉明确段间平面，根据段间平面的特点及发育情况，使用电刀或者超声刀锐性，直线切割缝合器分离段间平面肺组织[4-6]。手术结束后根据常规膨肺，根据漏气情况进行缝合或者喷撒胶水或者止血材料覆盖。

标本常规送快速冰冻，根据病理结果及淋巴结是否转移进一步决定是否行肺叶切除及淋巴结系统清扫。术后常规放置胸管。

1.5 手术类型

切除的肺段类型：右侧29例，其中尖段切除术8例，前段切除术3例，后段切除术5例，背段切除术5例，前基底段切除术3例，尖段+后段切除术3例，尖段+前段切除术2例;左侧14例，前段切除术3例，固有段切除术2例，舌段切除术4例，尖后段切除术3例，背段切除1例，前基底段1例。淋巴结均为采样。

2 结果

全组无围手术期死亡，术后肺漏气时间过长、肺部感染、胸腔积液各1例，咯血2例，经对症及对因治疗后均治愈。术后病理结果显示：良性疾病6例，其中腺瘤样不典型增生2例，炎性实变伴机化2例，错构瘤、结核各1例;原发恶性肿瘤34例，其中微浸润腺癌11例，原位腺癌23例，转移癌3例。

3 讨论

近年来胸腔镜技术得到了广泛推广，大部分医院胸外科已经能成熟开展各类肺叶切除术，但肺段切除却由于各种原因未能得到广泛开展。但近年来随着薄层CT在体检中运用，越来越多的肺结节被诊断，临床上也就出现了越来越多的需要行肺段切除的患者[7]。肺叶切除技术的广泛运用，使得胸腔镜肺段切除技术在地级医院广泛运用成为现实。

相对于肺叶，肺段的解剖更为复杂，变异更多，学习及手术难度也明显增大。我们认为学习过程可分为三步掌握，第一步：了解掌握肺段解剖，结合相关书籍，学习肺段解剖知识。同时学习三维重建软件，结合重建的三维图像和薄层CT进行学习。第二步：结合术前影像和手术视频，了解不同肺段的手术流程，做到术中能准确辨认段静脉、动脉及段气管。第三步：能熟练掌握手术技巧，开展段手术。初期可以开展简单段切除如背段、舌段、固有段、右上肺后段。逐步增加难度，最终开展亚段或者联合亚段切除。开展初期不必为刻意追求段而行段切除，一定要保证手术效果，在术前一定要仔细阅读CT及三维重建图，了解血管气管走行及变异，做到心中有数，预演手术流程。

三孔及单孔各有优缺点，目前采用的是经典的三孔法，三孔法操作方便，暴露效果佳，特别是对于腔镜操作经验较少的术者来说更有优势，成长曲线较短，遇到突发情况处理较为方便，在成熟开展后亦可过渡到单操作孔或单孔[8]。在进胸后根据具体的靶段，选择合适的手术入路，决定手术流程。如需要分离肺裂，则首先分离肺裂，分离肺裂时根据肺裂情况，首先选择电刀或超声刀进行分离，如肺裂较厚，常使用“隧道法”分离肺裂，结合术前三维重建的情况，有针对性分离动静脉血管及气管。分离显露段内静脉保留段间静脉，根据血管的管径选择使用hamolock或者丝线结扎，一般远心端基本使用丝线结扎。在分离段间血管及气管时可能会遇到质地较硬或粘连较严重的淋巴结，不必强行分离，可将淋巴结向远端分离，留有空间处理气管或者血管即可。术中分离段血管及段平面时，可能会出现出血，一般情况下纱布填压后即可。如遇不可控制出血可根据情况选择中转进胸或者放弃肺段改肺叶切除[9]。

術中段间平面的确定及分离，在拟断段气管时，应将肺原位确认无误后膨肺通气，再次确认靶段气管，同时了解剩余肺段通气情况，以免余段气管狭窄，通气不良。离断靶段气管及靶段动脉、段内静脉后，使用纯氧或者笑氧膨肺后单肺通气，待15～20 min后段间平面出现后[4，10]，根据情况选择直线切割缝合器或者电刀分离段间肺组织，如接近段间平面的肿瘤，确保手术切缘，使用直线切割缝合器分离段间平面时，需背离临近肺段，必要时可能会牺牲段间静脉。

术中常规注水膨肺了解肺部漏气情况，必要时切缘残端连续或者间断缝合加强，表面覆盖耐维或者喷涂生物蛋白胶，如术后持续漏气则使用胸腔低负压持续吸引，必要时胸膜腔固定。术中根据情况选择22#或26#胸管，根据上下肺不同肺段放置一到两根，引流管放至胸顶，胸管尽可能多剪侧孔，以保证引流通畅，术后胸腔引流<100 mL/d，胸片复张后拔除胸管[10]。

本组患者无二次手术，术后出现2例患者持续少量咯血，口服止血药后1周咯血消失。

病理分型为原位腺癌及浸润性癌的患者行肺段切除与肺叶切除，其远期生存率并无差异[5，11]，对于Ⅰa期的肺癌患者行肺段切除不仅可以确保手术效果，同时还最大限度保存患者的肺功能[8]。对于肺功能较差的患者更是保护其肺功能，使其术后生活质量显著提高[12]。早期开展时主要存在解剖不熟悉及手术技巧不够，通过反复学习，熟悉解剖及术中辨认水平，明确动脉及气管，静脉尽可能少断，术前认真准备，进行充分的手术方案的预估，术中操作求精求细，不一味追求手术速度及为了段切而段切[13-16]。肺段为术前根据影像学进行预判的手术，即不会因为快速冰冻结果而改变手术方式的手术，在近两年的开展过程中，医生严格把握手术指征，实践证明胸腔镜解剖性肺段切除技术安全可靠，并可以在广大地级医院顺利开展，从而使得更多的患者从中受益。

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（收稿日期：2020-02-20）