超声引导下勾刀治疗成人扳机指临床观察

吕宇航 章宁杰 王晋钟

[摘要] 目的 观察超声引导下勾刀治疗成人扳机指（trigger finger，TF）的临床疗效。 方法 80例成人扳机指患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在超声引导下行勾刀治疗，对照组在传统盲视条件下行勾刀治疗，所有患者均定期复查随访3个月，评价疗效。并对所有患者手指活动过程中的疼痛评分进行记录和统计，具体记录时段为：治疗前、治疗后即刻、治疗后1周及治疗后3个月，疼痛评分依据疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行分析统计。 结果80例患者均获得随访3个月，治疗组患者在接受治疗后即刻、治疗后1周及治疗后3个月这3个时间点的手指活动时VAS评分均小于对照组，根据对患者的后续随访和检查，治疗组患者在接受超声引导下勾刀治疗3个月后的总治愈率达85.00%，1 次操作治愈率达90.00%，对照组的总治愈率达52.50%，1 次操作治愈率达62.50%，治疗组患者的总治愈率和一次操作治愈率均明显高于对照组。 结论 超声引导下勾刀治疗成人扳机指能准确定位病灶，提高安全性和治疗精度。

[关键词] 超声引导;勾刀;扳机指;成人

[中图分类号] R686          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0053-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of ultrasound-guided hook knife in the treatment of adult trigger finger（TF）. Methods 80 patients with adult trigger finger were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with ultrasound-guided hook knife. The control group was treated with hook knife under the traditional blind condition. All patients were followed up for 3 months. The efficacy was evaluated. Pain scores were recorded and counted during finger activity in all patients. The specific recording period was： before treatment， immediately after treatment，one week after treatment， and three months after treatment. Pain scores were analyzed based on pain visual analogue scale（VAS）. Results All the 80 patients were followed up for 3 months. The VAS scores of the patients in the treatment group were lower than those in the control group immediately after receiving the treatment， one week after treatment and three months after treatment， and the difference is statistically significant（P<0.05）. According to the follow-up and examination of the patients， the total cure rate of the treatment group after treatment with ultrasound-guided hook knife for 3 months reached 85.00%， and the cure rate of one operation was 90.00%. The total cure rate of the control group was 52.50%， and the cure rate of one operation was 62.50%. The total cure rate and the cure rate of one operation in the treatment group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided hook knife can accurately locate the lesions and improve the safety and treatment accuracy.

[Key words] Ultrasound guidance; Hook knife; Trigger finger; Adult

扳機指，又称弹响指，学名屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，是由于手指频繁活动，或外伤导致肌腱和腱鞘过度摩擦而引起腱鞘增生、肥厚、粘连等病理变化，使得腱鞘与肌腱之间出现卡锁、挤压，表现出患指疼痛，屈伸活动不利，伴弹响感的一种手指部常见的疾病[1]，其一般人群发病率2.6%[2]，男女发病比例约为1：6[3]。

临床上有很多治疗扳机指的方法，如：外用药物，理疗，封闭，针灸，推拿，针刀，手术等。可由于大多数患者早期症状轻时大多未予重视，待病情加重才来医院就诊。此时患指活动受限，弹响感已非常明显，保守治疗对这类患者已无意义，常需要针刀或者手术等有创治疗才能达到治疗目的。我院在2016年1月～2017年12月对部分成人手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者采取了彩超引导下勾刀治疗方式，经科学合理的检验和统计，确认了该方法能提高治疗效果，且副作用小，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

从我院手足外科门诊在2016年1月～2017年12月期间收治的成人扳机指患者中选取80例作为研究对象。按收治日期单双号分为治疗组（单号）和对照组（双号）各40例，治疗组男5例，女35例，年龄36～64岁，平均（49.7±5.0）岁，病程（12.57±3.62）个月，左手12例，右手28例，拇指32例，其余手指8例。对照组男7例，女33例，年龄33～67岁，平均（46.6±3.0）岁，病程（13.01±3.36）个月，左手9例，右手31例，拇指28例，其余手指12例，两组患者近期均无外伤史。两组患者的年龄、性别、病程、手术部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①原发性单发手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者，包括后天性与先天性狭窄性腱鞘炎;②有长期手工业劳作史;③手指活动时酸痛感明显，掌指关节掌侧压痛，可触及痛性结节，随肌腱上下活动，指伸屈活动困难，扳机弹响感明显;④彩超检查可探及增厚的腱鞘滑车。⑤QuinneⅡ[4]分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①合并有严重糖尿病，心血管疾病，恶性肿瘤，凝血功能异常等手术禁忌证者;②排除腱鞘囊肿，腱鞘结核，风湿性关节炎，类风湿性关节炎等其他引起关节活动不利的疾病者;③有精神及神经等系统疾病影响疗效判断者。

1.3临床检查

扳机指会导致患者手掌的部分指关节局部疼痛感或压痛感，轻压患处可明显感受到硬结，且硬结会随手指的肌腱上下活动，患者在屈伸手指时会感觉活动障碍，若强行进行手指屈伸会出现“弹跳”和“弹响”等症状，伴有明显疼痛，严重患者患指指间关节处于半屈曲位，伸屈功能均丧失。即使被动活动亦难使患指出现伸屈活动。超声检查：患者手掌的指关节处屈肌腱A1滑车增厚为主，具体厚度范围在1～1.5 mm，超声检查中患者屈肌腱的回声基本正常。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组  术野常规聚维酮碘消毒，铺无菌巾，将LOGIQ彩超机的高频探头（频率6.0～15.0 MHZ）涂上耦合剂（无菌生理盐水），并将高频探头用无菌手套包裹。在进行局部浸润麻醉前，必须通过高频彩超再次对患者发生病变的手掌指关节进行检查，以定位病灶的具体位置。确定病灶具体位置之后，将彩超探头置于近端，选取屈肌腱A1滑车远端边缘的外侧5 mm左右处作为高频探头进针点。同时用注射器抽取2～3 mL浓度为1%的利多卡因注射液，从进针点在彩超引导下进入腱鞘内，进行鞘内麻醉，麻醉满意后拔出注射器针头，用勾刀从针眼处刺入皮肤、皮下组织。将勾刀在 A1 滑车远端边缘处刺入腱鞘，用彩超显示确认针刀位于肌腱上方，确认针刀头位于肌腱与腱鞘之间位置安全，在彩超动态监视下用勾刀沿肌腱长轴挑起并切断增厚的屈肌腱腱鞘，完全松解腱鞘A1滑车。松解后，取出勾刀，嘱患者主动屈伸患指，见患指弹响、活动受限现象消失，并在彩超下观察肌腱在腱鞘内的滑动情况，见肌腱滑动顺畅无卡顿，即为松解到位。

1.4.2 对照组  对术野范围进行常规的聚维酮碘消毒，并铺上无菌巾，将患者的发病手指伸展开，并进行固定处理，扪及患病指关节处的硬结后，在硬结近端用利多卡因鞘内麻醉，麻醉后用勾刀尖端从针孔处从近端向远端方向经皮肤刺入皮下，感觉前进阻力出现后，沿肌腱走行方向由近向远端作纵向挑割前进，切割直至阻力感消失，退出勾刀，嘱患者主动屈伸活动患指，若患指屈伸自如，活动度正常，弹响感消失，即为松解到位。

1.5 观察指标

两组患者在接受后需定期进行复查，通过疼痛视觉模拟评分法对患者治疗前、治疗后即刻、治疗后1周及治疗后3个月4个时间点的手指活动时的疼痛进行痛觉分析统计：（1）10分为剧烈疼痛;（2）7～9分为重度疼痛;（3）4～6分为中度疼痛;（4）1～3分为轻度疼痛;（5）0分则为无痛。同时对患者的治疗效果进行评价和统计，具体评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]：（1）治愈：患者的患指无疼痛感，局部无压痛，手指在屈伸过程中无不适感，且无弹响和卡压症状;（2）好转：患者患指的局部肿痛有所减轻，手指在活动时仍伴随轻微疼痛或弹响，但无绞索现象;（3）未愈：患者的临床症状没有得到控制，甚至有所恶化。两组患者均进行3个月随访，以统计治疗效果。

1.6 统计学方法

运用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析;计数资料用[n（%）]表示，組间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分比较

两组患者治疗前的疼痛视觉模拟评分比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗后即刻、治疗后1周、治疗后3个月时，治疗组疼痛视觉模拟评分显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗效果比较

与对照组比较，治疗组1次治愈率和总治愈率均高于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

扳机指在祖国传统医学中属于“伤筋”、“痹病”病类，其病因如《诸病源候论》中所说：“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”[6]，即长期劳作，失于保养，使相关经筋气血运行不畅，经筋瘀血停滞，导致宗筋主束骨而利机关之功能失常，机关失却滑利引发本病。因为长期劳损是诱因，故扳机指高发于应用腕部和手指工作的人[7]。而从现代医学角度说，掌指关节处腱鞘既厚且硬，包绕手指屈肌腱，是指屈肌腱屈曲时力量向远方传达的支点[8]，手指活动时此处受到的应力较大，因此当手指过于操劳时，该处便容易出现劳损，具体表现为局部受损组织出现炎症反应，如炎性介质释放增加和酸性产物堆积[9]，炎性介质和酸性产物不仅会导致掌指关节出现炎性粘连，还有可能出现纤维组织增生，从而造成掌指关节部分组织出现变形和挛缩等症状[10]，此时挛缩腱鞘卡压肌腱，影响肌腱活动，便会出现扳机指经典的弹响感。对于本病该阶段，治疗原则为破瘀散结，解结消散[11]。在该指导原则下，现在对于该病手外科的常见治疗方法有手术切开松解及针刀治疗，其中手术治疗虽可将狭窄处的增生腱鞘切开，使肌腱可滑动空间扩大而恢复流利活动，然而创伤较大，术后易发生粘连，不利于后期患指功能恢复[12]。

针刀技术是朱汉章先生在治疗该类疾病时，结合传统医学治疗原则和现代医学解剖知识自创的治疗方法。针刀技术与以往的开放性手术相比具有治疗费用少、手术损伤小、患者术后恢复快等优点，当下临床上在治疗扳机指方面已经以针刀技术为主[13-14]。其中勾刀技术是小针刀技术的重要组成部分，术者用勾刀做工具，在非可视条件下对病变部位进行勾提、切割、松解的闭合性操作[15]，使得患者病灶内炎性组织粘连消散，促进患处血液循环[16]，达到患肢活动好转，病情痊愈的效果。但需要注意的是，指头较细，手术时可供安全操作的范围极小，在此极小区域内进行手术操作时，术者术前必须非常熟悉掌指关节处屈肌腱腱鞘内屈肌腱，以及周围的指血管、指神经的解剖及走形[17]。否则可能会出现松解不彻底，术后病情仍无好转，甚至损伤患指屈指肌腱和指神经、血管，引起后期患指麻木、怕冷、活动不利等症状，特别是在治疗食指和拇指时[18]。目前我国对于针刀治疗仍缺乏严格监督和治疗标准，针刀医师水平也是良莠不齐，谁都可以做针刀，盲目治疗，自说自话，自设标准的情况并不少见[19]。为了改善这种情况，除了术者要严以律己，不断磨练自己的技术外，开发勾刀可视化研究就极为重要。近些年，超声技术的快速发展，为医师提供了可视化操作。超声引导下进行扳机指的勾刀治疗，可以极大提高手术成功率，临床价值极高。国内外研究表明，屈肌腱腱鞘炎的主要超声表现为掌指关节处A1滑车增厚，回声减低，呈结节状改变，屈肌腱A1滑车入口处局部增厚、膨大，周边回声减低，边界欠清晰，屈肌腱A1滑车处可见明显卡压征[20]。在本次研究的具体操作中，术者能在显示屏上清楚看到增厚病变的A1滑车，准确定位，局部麻醉时在超声引导下，能将药物精确的进行鞘内麻醉，并形成腱鞘内一定的液性空间，方便勾刀进入腱鞘并减少对屈肌腱的伤害。我们可以通过超声探头观察到患者手指两侧的血流束[6]，由于手指的神经血管束为伴行状态，因此在手术过程中勾刀远离患者手指两侧的血流束即可避开患者手指两侧的血管神经束。在实际的手术过程中，通过超声技术能实时观测勾刀的位置，还能实时监测患者肌腱组织在腱鞘内的位置情况，当勾刀成功松解了患处的滑车后，患者手掌的肌腱能顺畅滑动，术前卡压，活动受限现象消失，患指屈伸自如，无弹响感即为治疗成功。在超声引导下行勾刀治疗，更精准，不容易损伤周围组织，创伤更小，疗效更好。本研究显示在超声引导性勾刀治疗，可以显著降低扳机指患者疼痛程度，改善临床疗效，值得推广。

本次研究提示彩超引导下的勾刀治疗扳机指的方法，通过彩超引导能实现勾刀手术的可视化，还能在手术中实时观察病灶情况，提高了治疗准确性，减少了患者在治疗时受到副损伤的可能，值得大力推广。

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（收稿日期：2019-06-06）