HBV血清学标志物与HBVDNA定量结果比较分析

陶桂云,查成喜，邢福军,李明淑，秦建梅,冯 昱，张仲文

(1.甘肃省中医院白银分院，甘肃 白银 730900;2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

慢性乙型病毒性肝炎（HBV）属于肝着、黄胆、积证、胁痛等范畴。本病起病较缓，有很强的传染性，容易复发、迁延。中医学认为正气不足是其内在的发病因素，而湿热疫毒侵袭则是慢性乙型肝炎的始动因素。临床诊断HBV，通常采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清学标志物（HBVM），采用荧光定量聚合酶链反应检测乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）。为了进一步探讨HBV DNA与HBVM之间的相关性及临床价值，我们采用回顾性分析的方法，对897例患者血清标本的HBV DNA定量与HBVM的检测结果进行比较分析。

1 材料与方法

1.1 检测对象

2013年8月～2017年5月在甘肃省中医院白银分院门诊和住院患者共计897例，其中男560例，女337例。年龄最小12岁，最大91岁。

1.2 仪器与方法

HBV-M测定采用深圳雷度酶标分析仪，试剂由英科新创科技有限公司提供。HBV DNA测定采用美国ABI-7300荧光定量扩增仪、美国高速冷冻离心机，HBV-DNA试剂盒为广州中山医科大学达安基因诊断中心提供。严格按照说明书操作。

1.3 统计方法

HBVM根据数据类型不同而采用t检验或χ2检验。HBVDNA载量进行常用对数变换以方便分析。

2 结果

本HBV-M各模式及其HBV DNA结果见表1，HBV-M各项目及其与HBV DNA结果一致性比较见表2。

t检验结果显示HBV各血清学模式血清学标志物与相应的HBV DNA拷贝数间无统计学相关性（P＞0.05）,χ2检验结果显示第一、第二种模式、第三和第四种模式间HBV DNA检出率无差异 （χ2=3.529，P=0.317）；HBeAg+模式组 HBV DNA 检出率显著高于其它模式组 （χ2=167.594，P=0.000）；表中HBV DNA的含量为对数值。

对表2的χ2检验结果显示HBsAg+和HbeAg+组HBV DNA检出率均分别显著高于HBsAg-和HbeAg-组 （分别为 χ2=120.3，P=0.000；χ2=77.7,P=0.000）。

3 讨论

《金匮要略·黄胆病脉证并治》言：“黄家所得，从湿得之”。慢性乙型病毒性肝炎初期多以湿热蕴结为患，所谓“邪之所凑，其气必虚”，湿热之邪首犯中焦，脾胃受困；湿热交蒸，土壅木郁，致肝疏泄失常，热郁于肝，湿蕴脾胃，表现为肝郁脾虚之象。久则湿热之邪有气分入血分，气机阻遏，脉络瘀滞，形成湿、热、瘀互结的病机特点[1]。调查显示，全世界无症状乙肝病毒携带者超过30亿，我国占1.3亿，其中可诱发肝脏损伤者可达34%[2]。慢性乙肝在我国的发病率是2.15%，有15%～40%的患者会发展成肝硬化、肝癌等严重疾病[3]。

表1 血清学HBV-M各种模式及其HBV-DNA

表2 HBV-M各项目与HBV-DNA结果的一致性比较

HBV属于DNA病毒，DNA是乙型肝炎病毒的核心，乙型肝炎病毒携带者的DNA含有HBV复制的全部基因密码，HBV必须通过DNA才能进行病毒复制。控制慢性乙肝患者的病情，必须建立在抑制HBVDAN复制的基础上，所以准确了解体内HBV的复制水平、患者的免疫状态、肝脏损伤程度，对患者疾病的诊断、病情的评估以及指导临床用药具有重要的临床意义[4]。通过动态的检测结果，临床医生能够观察到病毒携带者体内病毒的数量以及病毒的活跃程度，以此评估病毒携带者病情的严重程度以及传染性的强弱。对病毒携带者的病情变化也可以通过病毒数量的变化来有效监控。HBVM测定结果显示HBV与机体之间是否存在免疫反应，HBVDNA测定结果显示乙肝患者在体内是否存在HBV的复制以及判断传染性的强弱。目前，HBVDNA被认为是诊断乙肝病毒是否复制和有无传染性的“金标准”[5，6]，对 HBVDNA 的定量检测是 HBV复制水平的精确反映。实时荧光定量PCR应用于乙型肝炎病毒感染的诊断大大提高了传统的ELESA法诊断HBV感染的敏感性和特异性，目前PCR检测技术已经应用于常规实验室。荧光定量PCR检测血清HBVDNA可反映乙肝患者的病程变化，是进行临床基因诊断的可靠手段，而且在治疗方案的选择、疗效观察及预后判断方面起重要作用[7]。ELESA方法检测HBVM，实际检测人体对HBV病毒自身的免疫变化，更准确灵敏地反映了HBV的感染和治疗恢复情况。

HBV感染常见4个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[8]。通过对中医伏邪理论基础及致病特点，慢性乙型肝炎的发病条件、特征、预后转归等进行对比研究认为，慢性乙型肝炎免疫耐受期多为正虚邪实，正不胜邪，邪毒内伏，隐藏积聚。免疫清除期则出现乏力、胁痛、纳差、黄疸、转氨酶增高等肝炎活动表现，此阶段正盛邪实、正能胜邪，是邪毒较易清除的重要阶段[9]。伏邪主要指感受邪气，即时不发，伏藏体内，逾时而发[10]。非活动期或低（非）复制期，邪气于体内隐匿潜伏，当病毒复制积聚到一定水平时，必然发病，即为再活动期。急慢性HBV感染，均以HBeAg阳性的血液病毒复制水平最高。表1结果显示，17种模式的血清学标志物患者HBV DNA检出率分别为100%，100%，100%，81.7%，50%，47.7%，44.9%，33.3%，25%，21%，16.7%，16.7%，9.1%，0%，0%，0%，0%。 含有HBeAg+的前四个模式组显著高于其它组 （P＜0.01）,HBVDNA含量也很高，说明这四种HBV血清学标志模式阳性者具有很强的传染性。HBVDNA的值越高，则HBV复制能力越大，传染性越强。由表2结果分析显示出HBeAg的存在与HBV DNA的检出存在很强的相关性。第5组到第13组HBV DNA的检出率依次下降，第14组到第17组的HBV DNA的检出率为0，说明HBeAg转阴，并不意味着病毒复制停止。在“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”（俗称“小三阳”）模式组中，HBV DNA阳性检出率占44.9%，HBVM检出率占总例数的 45.5%，与“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”组，“HB-sAg+HBcAb+”组，“HBsAg+HBsAb+HBeAb+HBcAb+”组无统计学差异（P＞0.05）。因此，HBeAg消失至HB-sAb产生并不意味着病毒停止复制。一般认为HBeAb持续阳性提示HBV复制处于较低水平或HBV可能已和宿主DNA整合并潜伏下来[11]，故患者体内是否有活动性复制以及其水平如何，仅仅检测HBVM，无法作出准确判断，还必须进行HBVDNA的定量检测。

在“HBsAg+HBcAb+”组中，HBV DNA检出率占47.7%。这种现象可能与HBV DNA1896位核苷酸的变异相关[12]：这一点突变阻止了前C区序列的表达，因而妨碍了HBeAg阴性的HBV感染。而C基因的变异区段基本都是B、T细胞识别的抗原显性表位，因此能影响宿主清除体内的HBV[13]，使患者血中HBV-DNA水平居高不下，这部分人具有很高的传染性。

在HBV感染后不同时期，HBVM检测可出现不同形式组合模式[14]。通过HBVDNA检测结果和HBVM检测结果的对比分析，HBVDNA在多种模式的HBVM阳性血清甚至全阴性的血清中可检出，但检出率相差甚大，从9.0%～100%，其中HBsAg和HBeAg阳性者HBVDNA检出率为100%，全阴性血清HBVDNA检出率为9.0%。需要注意，HBV标志物五项全部阴性的部分病例中HBVDNA检测值可高于正常。故血清HBsAg阴性并不能除外HBV感染，一些临床诊断的非甲～非戊型肝炎，除庚型肝炎外，更多的是血清学阴性的HBV感染，可能是HBV基因变异或HBsAg低水平表达所致[15]。患者处于HBV感染早期体内的HBsAg水平很低，表现为单独或同时存在的表面抗体、E抗体、核心抗体阳性，或者表现为血清标志物全阴性，然而体内仍然长期存在着低水平HBVDNA复制，采用传统的酶联免疫吸附法无法检出，必须采用荧光定量PCR法才能检出。

总之，临床诊断病毒性乙型肝炎时，有必要将这两种方法联合检测，同时运用，相互补充，有助于更加精确诊断病人的不同病程及其发展，为临床制定合理的治疗方案提供更准确的客观依据。治则采用中西医结合，在西药治疗的基础上，采用中药清热利湿、顾护脾胃，解毒排毒、免疫调节等法，辨证施治，当可取得良效。