微创脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效评价及相关性研究

王朝晖，崔为良，薛经来，颜剑文，林毓涵，廖 忠

(福建省福州市第二医院脊柱外科、厦门大学附属福州第二医院脊柱外科，福建 福州 350000)

胸椎黄韧带骨化症临床表现多样，可出现上运动神经元损害，也可有下运动神经元损害，单诊断上易被误诊、漏诊，一旦诊断明确，及早手术彻底解除压迫[1]。传统手术方法众多，如单纯椎板切除、椎板扩大减压、揭盖式后壁切除、薄化法切除、漂浮减压等，减压过程通常需经过脊髓受压最重部位，造成潜在加剧脊髓神经损伤可能。因此，如何坚持非占位性操作，如何使手术过程基本不碰及脊髓，避免高风险操作隐藏的灾难性后果，是医务人员一直所探求的。随着脊柱内镜技术的发展，微创手术深入人心，充分运用现代微创技术治疗高风险、高难度手术因而孕育而生。基于我科微创脊柱内镜技术的发展，设计了微创脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症的手术方式。笔者于2012年1月～2019年3月，收集接受微创脊柱内镜手术治疗并获得随访的10例、接受采用开放性手术摘除黄韧带治疗并获得随访的20例患者资料，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：微创脊柱内镜手术组，男5例，女5例，年龄45～73岁，平均(61.9±9.46)岁，其中T10/T11节段6例，T11/T12节段3例，T5/T6节段1例。开放性手术摘除黄韧带组，男13例，女7例，年龄36～84岁，平均(60.05±11.33)岁，其中单节段11例，双节段8例，三节段1例。包括T3/T4节段1例，T10/T11节段4例，T11/T12节段6例，T9/T10、T10/T11节段3例，T2/T3、T11/T12节段1例，T10/T11、T11/T12节段1例，T9/10、T11/T12节段1例，T6/T7、T9/T10节段1例，T8/T9、T12/L1节段1例，T10/T11、T11/T12、T12/L1节段1例。微创脊柱内镜手术组无括约肌功能障碍病例，开放性手术摘除黄韧带组括约肌功能障碍1例。用改良JOA下肢运动功能评分标准评价下肢运动功能，微创脊柱内镜手术组术前评分为(1.40±0.52)分；开放性手术摘除黄韧带组术前评分为(1.40±0.50)分，开放性手术摘除黄韧带组JOA括约肌功能评分标准评价括约肌功能，术前评分为1分。 纳入标准：①CT证实存在黄韧带骨化；②MRI检查证实存在脊髓受压；③患者存在明显神经压迫症状；④均采用经椎间孔整块切除术治疗胸椎黄韧带骨化症。

排除标准：①合并结核、肿瘤者；②脊柱结核、感染、肿瘤等患者；③不配合，无法耐受局部麻醉手术患者；④精神病患者；⑤其他如严重心脑血管疾病、出血疾病等。

1.2影像学检查：所有病例均行术前X线、MRI、三维CT重建检查(见图1)，用NASCIS和IMSOP推荐脊髓神经损伤定位标准结合影像学特征，确认责任节段与减压范围。1例合并颈椎病，1例合并腰椎滑脱。

1.3手术方法：(所有手术由同一主刀医生完成)微创脊柱内镜手术组：(以T10/T11节段为例)清醒俯卧位，透视正位定位T10/T11水平。消毒铺巾后，以在右胸水平T10/T11距棘突水平距离约5 cm处局部麻醉，以18号穿刺针逐层局部麻醉，C臂透视见针头位于T10椎板后侧平骨化黄韧带水平，置入导丝，尖刀切开1 cm，逐层扩张通道，给予软组织扩张至7.5 mm，更换环锯，透视见环锯正位位于T10椎板后侧平骨化黄韧带水平(见图2左)，小心去除骨质后，取下骨质(见图5左)，置入工作套管，进入椎管，透视见棘突中央，侧位见通道突破椎板达椎管内(见图2右)。调试镜下操作，显露骨化黄韧带组织，枪钳扩大通道(见图3左)，游离骨化组织，整块摘除。同法调整镜下视野，枪钳或镜下磨钻扩大视野(见图3右)，同法摘除骨化黄韧带组织(见图5右)，射频止血。镜下见椎管内无压迫，嘱患者咳嗽，见硬脊膜搏动良好，嘱患者活动双下肢，见双下肢活动明显改善，双下肢感觉较术前自觉明显改善，清点无误后拔除内镜及通道，无引流，缝合一针。开放性手术摘除黄韧带组：取全身麻醉俯卧位，消毒后，向两侧尽量分离椎旁肌和横突间肌，充分暴露横突的近端和椎间孔外侧，将横突根部近端与上关节突相邻的皮质切除，充分显露椎间孔外侧上关节突的基底与椎弓根交界处；首先用咬骨钳直接切除盘黄间隙上一椎的椎板下关节突，双侧骨化同时切除棘突，暴露上关节突的关节面，可确定上关节突的上端。用咬骨钳或磨钻自椎间孔由外向内沿上关节突基底与椎弓根交界处开槽，以利于下一步经椎间孔由外向内插入1 mm枪钳切断上关节突基底部,枪钳应紧贴椎弓根上缘切断与上关节突的连接。枪钳进入前可用神经钩在上关节突骨化的黄韧带远端与椎弓根近端间隙探查以确认大小和方向。自此上关节突及其下方腹侧的骨化黄韧带已完全失去骨性依托,形成游离骨块,即可用大的髓核钳夹持掀起,同时神经剥离子分离其深面与硬膜间的粘连,即可整块切除。当骨化严重时骨化组织常与硬膜粘连,不能立即提起,以防凹陷的硬膜囊再灌注损伤,而且常伴有硬膜外静脉丛出血,此时应先双极电凝止血并分离。有时合并硬膜骨化,必要时一并切除,减压有效的标志是硬膜压迫性凹陷在去除椎板后变得充盈饱满并有明显搏动,用神经剥离子经双侧椎板下分别向头尾两侧探查无阻挡。术中止血彻底,硬膜囊缺损较大无法缝合者用脊柱膜或深筋膜予以修复,局部生物蛋白胶防止粘连,必要时椎弓根内固定,对侧椎板植骨,放置引流逐层闭合。术后合并脑脊液患者体位制动,可俯卧位,引流袋引流,待引流量24 h <50 ml拔除引流管,局部加压。

1.4疗效判定：手术前后采用改良日本骨科协会JOA评分[1]评价下肢运动功能。运动功能恢复率=(术后评分-术前评分)/(4-术前评分)×100%，恢复率≥75%为优，50%≤恢复率<75%为良，25%≤恢复率<50%为可，恢复率<25%为差。用JOA括约肌功能评分[2]评价膀胱功能，0分：尿闭或尿失禁；1分：排尿不尽感，排尿费力，排尿时间延长、尿痛；2分：排尿延迟、尿频；3分：正常。

1.5统计学分析：应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，微创脊柱内镜手术组术后均立刻下地行走，平均手术时间(172.50±56.78)min，术中出血量(9.50±1.58)ml，切口长度1 cm，费用(16 384±4 580.8)元，术后住院日(2.30±1.16)d。开放性手术摘除黄韧带组平均手术时间(207.00±94.07)min，术中出血量(292.5±221.40)ml，切口长度(16.00±6.70)cm，费用(60 482.88±27 031.26)元，术后住院日(10.60±7.23)d。微创脊柱内镜手术组均为单节段患者，其中T10/T11节段6例，T11/T12节段3例，T5/T6节段1例。开放性手术摘除黄韧带组单节段11例(其中T3/T4节段1例，T10/T11节段4例，T11/T12节段6例)，双节段8例(其中T9/T10、T10/T11节段3例，T2/T3、T11/T12节段1例，T10/T11、T11/T12节段1例，T9/10、T11/T12节段1例，T6/T7、T9/T10节段1例，T8/T9、T12/L1节段1例)，三节段1例(T10/T11、T11/T12、T12/L1)。微创脊柱内镜手术组术后均有下肢症状明显改善，开放性手术摘除黄韧带组13例在1周内改善,20例在术后3个月复查时均较术前改善,术后脑脊液患者1例,予以俯卧引流均愈合良好,无并发症等。微创脊柱内镜手术组中无括约肌功能障碍者。开放性手术摘除黄韧带组1例括约肌功能障碍者，在术后2周内无明显改善，但在术后3个月复查时较术前改善(见图4)。所有病例随访13个月～7年，平均3.7年。微创脊柱内镜手术组术后即刻、术后3个月、术后1年及末次随访JOA下肢运动功能评分分别为(3.00±0.47)分、(3.40±0.52)分、(3.50±0.53)分、(3.70±0.48)分,与术前(1.40±0.52)分比较,差异有统计学意义(P<0.01)。开放性手术摘除黄韧带组术后即刻、术后3个月、术后1年及末次随访JOA下肢运动功能评分分别为(2.45±0.51)分、(2.90±0.45)分、(3.10±0.55)分、(3.20±0.52)分,与术前(1.40±0.50)分比较,差异有统计学意义(P<0.01)。

开放性手术摘除黄韧带组1例患者在术后3个月、术后1年及末次随访JOA括约肌功能评分分别为2分、3分、3分,术前1分。微创脊柱内镜手术组恢复率平均91.7%，术后疗效:优7例,良2例,可1例,优良率90.0%。开放性手术摘除黄韧带组恢复率平均88.5%，术后疗效:优12例,良5例,可3例,优良率85.0%，术后3个月,括约肌功能障碍明显改善。

微创脊柱内镜组与开放性手术摘除黄韧带患者在手术时间、切口长度、手术出血量、手术费用及术后住院日比较，差异有统计学意义(P<0.01)，认为微创脊柱内镜组手术时间短、切口长度小、手术出血量少、手术费用低、术后住院日短。

3 讨论

3.1胸椎黄韧带骨化发病特点：黄韧带骨化最早由Polgar于1920年进行描述。遗传易感性、机械应力、内分泌及微量元素异常、BMP等密切相关分子都可能共同作用[3]，诱发胸椎黄韧带骨化，先天性获得如遗传骨代谢异常、椎弓根短缩、椎管发育不良等，后天性获得如氟骨症、慢性创伤炎性反应、局部力学等。

胸椎黄韧带骨化症临床上可出现以脊髓损害为主的上运动神经元损害表现和以脊髓圆锥和马尾神经损害为主的下运动神经元损害表现。出现感觉障碍平面不确定、肌力改变不对称或病理征阴性，易被误诊、漏诊。在鉴别上除需与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症相鉴别，还应注意与脊髓静脉高压综合征(VHM)、椎管骨质增生、椎管内外生骨疣等相鉴别。

3.2胸椎黄韧带骨化症影像学特点与评价：近年来，影像学检查在诊断胸椎黄韧带骨化症上发挥着举足轻重的作用。X线主要在侧位片可见椎间孔处显示高密度影，CT可见椎板腹侧高密度影，硬膜囊受压，关节退变等[4]，MR多数可见T1及T2矢状图像上，呈三角形或半圆形低信号影突向椎管，硬膜外脂肪移位，脊髓受压，甚至出现T2脊髓高信号，提示脊髓水肿、损伤等，该信号在一定程度上有助于判断预后。

X线检查对于细小胸椎黄韧带骨化不敏感，MR对于夹杂细小骨化的正常黄韧带和正常黄韧带都表现低信号，普通CT敏感性高，但易漏扫，且无法判断脊髓受压程度。笔者认为普通X线可作为初步判断骨质情况，基本排除感染或占位性骨质破坏病变，作为常规筛查。CT三维重建可清楚显示骨化组织形态、位置、毗邻关系，对手术方案有一定的指导意义。MR能较大范围显示多节段，甚至跳跃病灶，能显示脊髓受压程度，利于判断预后，但区分单纯肥厚或骨化，较CT有不足之处。因此，影像检查中，MRI结合CT检查(最好三维CT，至少二维矢状CT)是确诊胸椎黄韧带骨化症的最佳选择。

3.3脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化特殊解剖学特点：胸椎黄韧带骨化位于相邻两椎弓之间，上方起自上位椎弓板下缘和前面，向下止于下位椎弓板上缘及前面，也就是相当于上下关节突的腹侧，所以在开放性手术切除上位椎下关节突后，紧贴着上关节突基底腹侧与椎弓根上缘交界处进入，在骨化黄韧带远端边缘结束区切断，即可整块切除骨化组织。微创脊柱内镜在椎板上开一圆形小洞，即黄韧带所在位置，因此靶向穿刺后即可完整取下骨化黄韧带组织，不需要术中过多转动工作套管，避免脊髓损伤及神经牵扯。

3.4微创脊柱内镜切除骨化黄韧带手术特点与优势：胸椎黄韧带骨化症是后方致压物的压迫[5]，因此后方减压直接有效。以往手术常用磨钻在关节囊上操作，相当于脊髓后上方操作，易伤及脊髓；其次由于减压范围有限，难于完全游离骨化黄韧带，周围粘连易形成二次损伤；再者骨化常合并椎板骨质硬化增生可能，切除部分椎板或器械易直接损伤脊髓，当然减压范围有限，骨化块常超过关节突1/2，如此减压效果固然有限。

近年来，也有在局部麻醉下或神经脊髓监护下行减压手术治疗，其出发点在于希望有效及时发现与监测脊髓神经功能[6]。胸椎黄韧带骨化症以减压为主，损伤常为脊髓缺血再灌注损伤、手术粗暴或造成瞬间意外，局部麻醉或术中唤醒并不有效减少脊髓损伤可能。随着近年来脊柱内镜技术的飞速发展，本术式运用微创脊柱内镜[7]，局部麻醉清醒相当于最高级的脊髓监测，坚持非占位性操作，游离可视下整块切除，对脊髓干扰降至极低，最大程度避免脊髓损伤。

脊柱内镜采用局部麻醉手术，整个手术过程保持患者清醒状态，有利于对脊髓神经的及时、有效、真实的评估，这点在全身麻醉手术中无法做到。另外保持清醒状态，有利于及时医患沟通与交流，避免术中对脊髓神经误伤的可能。经过脊柱内镜系统训练，只要把握好穿刺角度、深度、环锯骨块的落空手感，可以完全掌握手术节奏，从而能够从容顺利地完成手术。术中遇到骨块残留或者遮挡，均可使用枪钳或镜下磨钻去除，在操作过程中时刻手眼一致，避免过深操作，刺激脊髓或误伤。微创脊柱内镜与传统开放手术相比，其出血少，创伤小，不破坏肌肉附着，不破坏关节突，保留了脊柱的稳定性，皮肤切口1 cm，手术时间短，术后住院日少，术后可立刻下地行走，费用低廉，大大减轻了患者的经济负担，手术后生活质量明显提高。微创脊柱内镜固然优点众多，但亦需要平时大量内镜手术的积累，千万戒骄戒躁，必须熟悉掌握内镜技术与镜下结构辨认，训练手眼一致、协调，这样才能避开误伤与损伤，真正发挥微创内镜的技术优势[8-9]。

本研究中微创内镜手术无论在手术时间、切口长度、手术出血量、手术费用及术后住院日上，均与开放性手术有差异，患者在局部麻醉清醒下手术，实现自我监护，手术切口小，仅缝合一针，手术解除压迫效果明显，手术后即可自由下地行走，术后住院日缩短，整个住院费用大大降低，节约了医保资金，具有极大的社会效益与经济效益。

3.5微创脊柱内镜术式是否需要内固定：胸椎黄韧带骨化症减压后是否需内固定目前存在争议，有椎板切除过多、小关节突切除造成胸椎不稳而术后加重的报道[10]，力学因素本身就是黄韧带骨化因素之一。因胸椎存在胸肋结构，故也有无须内固定的报道。按Dannis三柱理论，后柱结构破坏，存在潜在不稳，有继发后突，加重脊髓症状等可能。有学者认为手术范围2个节段以上建议行椎弓根内固定，预防脊柱不稳或畸形；2个节段依情况考虑，1个节段无须内固定。笔者认为开放性摘除骨化黄韧带单节段上中胸椎减压是稳定的，暂不需固定，下胸椎、胸腰段长节段减压，特别T10以下节段减压后，原则上用后路椎弓根钉内固定并行后外侧植骨融合，总之，固定与否，固定部位与手术方式、节段密切相关。笔者运用脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化，切口仅1 cm，从椎板开小窗进入，直接可视下整块摘除骨化组织，不影响脊柱稳定性(见图4)，故无需使用内固定材料，极大节约患者的经济负担。

3.6微创脊柱内镜术中注意事项：减压过程中首先透视确认病变节段，充分暴露毗邻结构，若无法识别镜下组织，可尝试性找寻有空隙组织，探查组织类型，凡是条索状或红色覆盖组织，一般均是重要组织，切勿误伤。再次，术中注意止血，注意使用枪钳或射频时不能插入太深，最好在枪钳和射频上做标记增厚，限制误入太深，伤及脊髓，导致脑脊液漏等[11-12]。第三，镜下操作转动工作套管务必小心，切勿直接压迫脊髓[13]，需分清脊髓硬脊膜位置，头尾上下周围结构组织关系，做到心中有数，切记心急气躁，应稳打稳扎，一步一步操作，若术者误伤脊髓，产生后果极其严重。

综上所述，微创脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症手术方法安全、可靠、有效，其最大特点在于局部麻醉清醒操作，坚持非占位性操作，可视下整块游离切除，最大限度避免对脊髓的干扰与损伤，创伤小，恢复快，术中出血少，费用低廉，其长期疗效有待进一步观察。