基于H2H营养管理模式的延续护理对I型糖尿病患儿血糖及酮症酸中毒发生率的影响

刘苇

酮症酸中毒为糖尿病的严重并发症，儿童由于年龄较小，疾病知识缺乏，认知能力差，轻症酮症酸中毒较常见[1-2]。基于H2H营养管理模式实施延续护理为新型营养管理模式，属于一种连续的、个体化的营养管理模式[3]，其不仅仅限制在医院，该模式“以患者为重心”，使院内的临床营养师、专科医师、社区医师以及护士和家属均能够参与，从院内发展至院外，使单一治疗方案的形式变得更为丰富，降低再次入院率[4-5]。本研究旨在探讨基于H2H营养管理模式的延续护理在I型糖尿病患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月至2019年3月在我院治疗的166例I型糖尿病患儿为研究对象。纳入标准：符合WHO 1999年1型糖尿病诊断标准；检测尿酮发现尿酮结果为强阳性；患儿及其家属均已知晓研究内容，且自愿签署知情同意书。排除标准：2型糖尿病和其他特殊类型糖尿病；非本院首诊确诊；患儿或家长合并认知或精神障碍，治疗依从性极差。按照随机分配原则将患儿等分为常规组和研究组。常规组中男41例，女42例；年龄6～12岁，平均(8.38±2.14)岁。研究组中男44例，女39例；年龄6～11岁，平均(8.11±1.98)岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 常规组患儿出院后接受常规出院指导，包括胰岛素等用药指导、相关内容健康教育以及复诊时间等。主管医师在患儿出院后1周内进行1次电话随访，随后按照2周、1个月及每3个月的规律进行复诊，建议根据病情随时调整诊疗计划。研究组患儿则在H2H营养管理模式的基础上实施延续性护理：(1)建立患儿档案。登记患儿社会人口学基本资料建立档案。(2)成立基于H2H营养管理的延续护理小组。小组主旨以患儿为中心。小组人员由特聘营养师、专科医师、社区医师及社区护理人员组成并建议家属参与管理中。(3)根据中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN)要求建立国家支持团队(national support team,NST)，制定符合多学科合作的营养治疗方案，根据方案定制食谱。借助单位交换法、细算法和粗略估计法评估患儿饮食，制定饮食计划单：碳水化合物的摄入应以主食为主，多吃谷类、水果、蔬菜，有助于胃部消化，同时还能加强其饱腹感，有效降低血胆固醇水平。I型糖尿病患儿的饮食治疗过程中，坚果与豆类是植物性蛋白质的主要来源。I型糖尿病患儿饮食治疗中, 脂肪的摄入应注意其胆固醇含量，一般每天摄入的胆固醇不宜超过200 mg，并且保证饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例在1:2 左右。参照食谱如下，早餐：粥、花卷/豆包，酱菜/肉松；中餐：软饭/细面条，青菜沫/冬瓜肉末/番茄炒蛋；晚餐：面条/蔬菜米糊/软米饭、菜泥/猪肉白菜水饺、醋炒西葫芦，水饺汤[6]。(4)对患儿进行家访。患儿出院1周后进行电话随访，之后每周均进行随访，根据病情随时调整饮食计划。护理人员需了解患儿家长糖尿病相关知识(如血糖监测、教育、药物、饮食、运动等)知晓情况，以及网络、电话、微信等应用能力，以便开展后续的延续护理。(5)居家患儿糖尿病相关知识培训。由基于H2H营养管理的延续护理小组成员对家长定期进行相关知识培训，每周1次，可采取线上或线下两种形式，培训内容包括低血糖早期表现的应急处理、轻症酮症酸中毒后处理方式、延续护理注意事项等。(6)胰岛素治疗。家长需督促患儿严格遵医嘱用药，防止漏服，每3 d监测1次血糖，根据血糖与医师、护理人员沟通胰岛素的用量变化。在院外延续护理过程中护理人员需做好患儿及家长的心理护理,对依从性好的患儿奖励小礼物，对依从性差的患儿及家长加强疾病相关知识宣教，提升其重视程度。(7)建立交流互动平台。建立I型糖尿病患儿微信群、QQ群等多种交流平台，各位家长在平台上自由发声，糖尿病专科护士每日固定时间段在平台上与家长沟通和交流，解答家长的疑问。

1.3 观察指标 (1)治疗依从性。采用Morisky用药依从性量表(MMAS-8)对患儿或家长进行评估，共8个条目，内容包括是否遵医嘱合理用药、生活管理、运动与饮食等，每个条目8分，Cronbach’s α系数为0.749，可行度较高。分值>6分为十分依从，4～6分为依从，<4分为不依从[7]。在患儿干预6个月后进行评价。(2)记录两组患儿6个月内酮症酸中毒发生率、再入院情况。(3)统计两组患儿出院前和出院后3个月的空腹血糖值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗依从性比较 研究组治疗依从性高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗依从性比较(例)

2.2 两组患儿酮症酸中毒发生率、再入院率比较(表2)

表2 两组患儿酮症酸中毒发生率、再入院率比较 例(%)

2.3 不同时间点两组患儿空腹血糖值比较 出院前两组患儿空腹血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3个月两组患儿空腹血糖值均有所下降，且研究组显著低于常规组 ，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同时间点两组患儿空腹血糖值比较

3 讨 论

患儿无法准确记忆胰岛素的摄入，另外如果饮水量相对较少时，I型糖尿病患儿可能会出现胰岛素含量过低，导致出现酮体生成增多，代谢紊乱，造成糖尿病酮症酸中毒现象，如不能给予及时有效的治疗，将直接威胁患儿生命健康安全[8-9]。相关资料显示[10]，糖尿病属于终身性疾病，因此日常饮食以及作息对病情有非常重要的影响。由于I型糖尿病患儿需要终身注射胰岛素，因此在日常生活中饮食营养的搭配具有重要意义。一旦出现摄入营养不均衡的情况，便会影响肾脏功能，也会造成轻症酮症酸中毒现象[11]。

本研究结果显示，常规组有17例患儿再次发生酮症酸中毒，而研究组仅7例患儿再次发生酮症酸中毒，研究组明显低于常规组(P<0.05)。在所有出院后发生酮症酸中毒的患儿中，常规组有11例因情况严重再次入院，而研究组仅1例再入院，研究组再入院率低于常规组(P<0.05)，分析发现护理小组医护人员借助微信网络平台或电话主动服务，患儿和(或)家长可以随时与护理人员取得联系，快速解决遇到的问题。饮食护理中为患儿家长制定个性化食谱，每周或者每天将参照食谱发送至微信群，家属可参照或者借鉴，从而提升饮食干预效果。研究组治疗依从性高于常规组(P<0.05)。研究组空腹血糖值低于常规组(P<0.05)。I型糖尿病患儿出院后，一旦护理方案不合理，营养搭配出现问题，则会引起轻症酮症酸中毒，而在H2H营养管理模式的基础上实施延续性护理则能够减少甚至避免上述情况发生，从而提高患儿生活质量[12]。

综上所述，延续护理在H2H营养管理模式的辅助下其护理效果显著上升，不仅大大提高了患儿家长的治疗依从性，降低酮症酸中毒的发生率及再入院率，同时稳定血糖水平，值得临床推广应用。