浅析筹资活动在公立医院现金流预算中的应用

李金美

摘 要：随着我国医疗市场的不断发展和新医改政策的深入实施，传统的收支预算管理机制已无法满足公立医院在新形势下发展的需要， 现金流预算在公立医院全面预算管理越来越为医院管理者所重视，本文通过阐述公立医院现金流预算的现状，分析现金流预算中现金流入额无法满足业务活动与投资活动现金流出额的原因：医保资金支付不及时，政府投入不足，药品取消加成率，人才培养支出大;医院改扩建，医疗软硬件的更新配套和完善投入大等。提出用银行借款、保理业务、PPP模式、融资租赁四种筹资活动来解决现金流预算现金流入不足的方法。

关键词：公立医院  现金流预算  筹资活动

2011年国家颁布的《医院财务制度》中明确指出，公立医院应当建立全面的预算管理体制。我国公立医院根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，将所有收支都纳入预算中，做到工作有计划，收支有预算。在医院成本核算的控制与管理、效率提升等方面取得很大的成效，但随着我国医疗市场的不断发展和新医改政策的深入实施，在我国财政体制改革日益深化的大环境下，存在于公立医院中传统的收支预算管理机制已无法满足公立医院在新形势下发展的需要。医院的发展不只关注收入费用总表中的结余，还要着重关注现金流，现金流才是保证医院经营活动正常进行的基础，医院经济效益的提升也离不开现金流，现金流预算在公立医院全面预算管理中尤为重要。然而很多公立医院开展业务活动中出现医保资金支付不及时，政府投入不足，药品取消加成率，人才培养支出大;医院改扩建，医疗软硬件的更新配套和完善投入大等，造成现金流预算中现金流入额无法满足业务活动与投资活动现金流出额，这已成为医院发展的突出问题。合理的筹资活动作为医院现金流预算的一项主要内容，越来越为医院管理者所重视，并且逐步被医院管理者所应用。

一、公立医院现金流预算现状

公立医院的现金流预算中，有许多内容，如活动现金的计算，投资金额的计算，以及筹资互动的开展，这三项操作涉及到的预算工作。

其一，医院的业务活动现金，是指在活动开展中获取到的资金收入，以及在实际问题处理中，需要拥有的支出补助以及资本性的补助内容，从而更好的进行资金安排。除财政部门之外给以的从事科教项目活动补助的收入，医院从事其他与业务活动相关的现金收入等。医院根据测算本年医疗业务收入与年初应收医疗款、年末应收款推算出医疗服务活动现金流入（包括药品收入）;基本支出补助和非资本性补助根据年初财政部门预算。进行医院业务活动总结中，需要明确现金的流动路径，如给予员工的部分，税收部分以及补助部分。在醫院的经营中，所购置的药品、设备以及实验器材，都需要记录流出的资金。可根据医院收支预算的支出测算出现金流出，但扣除固定资产累计折旧和无形资产累计摊销外。

其二，对医院的投资行为进行分析，其资金的流入主要有，收回投资获取的资金，以及效益资金，在固定资产的处置中也能获取资金，这些都是通过投资行为获取的。而医院的投资行为的资金流出主要为医院为了更好的经营，满足患者的需求，为患者提供更好的服务，进行外部条件的建设，都会导致资金流出，很多行为都变为无形资产，由此在实际资金的处理中，要做好投资活动的现金分配。大部分公立医院没有对外投资，只有处置资产现金流入，投资活动的现金流出主要为购建房屋，购买医疗软硬件设备。

其三，针对医院筹资活动的现金计算，其流入有财政项目获取的补助行资金，借款收到的资金以及其他筹办带来的资金。而资金流出有偿还借款支付的现金，偿还利息支付的现金，支付的其他与筹资活动有关的现金。

目前，很多公立医院现金流预算时出现开展业务活动和投资活动产生的现金流入额无法满足业务活动与投资活动现金流出额。只能通过筹资活动来提供现金流入额。

二、公立医院现金流预算中现金流不足原因

（一） 医保资金支付不及时，业务活动现金流入紧缺

医院现金的流入主要来源医疗服务活动收入，医保资金占医院现金流入大部分，医保支付不能及时到位，具有滞后性，造成医院应收账款数额较大，使得医院要先行垫资为医保病人提供优质的医疗服务。

（二）药品取消加成率，业务活动现金流入减少

取消药品加成（中药饮片除外），将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。确保公立医院良性运行和发展。但由于财政对医院的补偿有限，医疗服务价格调整不到位，医药利益链条并未斩断等，使得医院现金流紧缺。

（三）政府投入不足，业务活动现金流入少

目前，政府对医院资金投入有所降低，而医院本身的资金储备不足，导致卫生事业的发展减慢，而医院变为承担政府一定福利职能的社会公益性事业单位，财政补助越来越少。

（四）人才培养投入大，业务活动现金流出大

《医院财务制度》规定，医院人员支出费用原则上应控制在40%以内（不含离退休人员支出），新医改政策要求人员经费所占比例逐年上升。随着医院发展，为提升医院的综合竞争力，更好地服务于患者，需要一批高素质、强能力的医务人员，医院不断增编及对人员素质、业务技能的培养，都需要投入很大的资金。

（五）医院扩建 设备更新完备，投资活动现金流出大

随着医院的持续发展，医院基础设施的改造、建设，医疗软硬件需要进一步配套和完善，医疗设备规模的扩张、更新换代，都需要大量的现金流作保障，医院的发展，占用了医院大量的现金流。

三、筹资活动解决现金流预算中现金流入的不足

医院为了更好地发展，必须通过扩建医院，建设基础设施，提升医疗技术，培养和引进人才，更新、配套和完善医疗软硬件设施等，这使得医院每年预算支付的人员经费，购买的药品、材料，购建的房屋、设备及其他活动现金流出已远大于现金流入，为保证医院正常运转，在符合《医院财务制度》规定：医院原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，应按规定包主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，确保医院资产负债率不超过70%条件下，公立医院应积极探寻适合自身发展的筹资途径来解决现金流紧缺问题。

（一）银行贷款，缓解现金流短缺问题

医院传统的筹资方式是通过银行借款，医院向金融机构贷款，获取借款来弥补医院发展资金的不足，主要用于购买药品、卫材等，根据期限的不同，银行贷款可分为一年期内的短期借款和一年期以上的长期借款，贷款速度快，筹资成本低，但贷款数额有限，限制条件多，银行借款不能完全解决医院现金流紧缺问题。

（二）采用保理业务，解决往来账款致现金流短缺问题

保理业务是指卖方、供应商与保理商之间的一种契约关系，卖方、供应商现在或将来的基于其与买方（债务人）订立的货物销售或服务合同所产生的应收账款转让给保理商，由保理商为其提供贸易融资、销售分账户管理、应收账款的催收、信用风险控制与坏账担保等服务。

1、采用保理业务，解决医保支付滞后问题

医院大部分现金流入来源医保资金拨付，而各地医保结算付款均有滞后性，造成医院应收医保款增大，现金流严重紧缺，医院作为债权人将医保中心（债务人）的应收医保结算款转让给银行催收，银行先垫付资金给医院运营，能有效缓解医院资金紧张的问题。

2、采用保理业务，缓解付款压力

为保证医院正常的运转购买的卫生材料、药品、各种试剂，占医院支出的大部分，短期内或合同期限内医院无法偿还全部款项，医院、供应商与银行采用保理业务，推延付款期限，缓解付款压力。

（三）采用ppp模式，解决医院建设资金不足

PPP（Public—Private—Partnership）模式，是指政府与私人组织之间，为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础，彼此之间形成一种伙伴式的合作关系，并通过签署合同来明确双方的权利和义务，以确保合作的顺利完成，最终使合作各方达到比预期单独行动更为有利的结果。

《2015年国务院办公厅印发关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发【2015】38号）鼓励和支持在医疗卫生领域采用PPP模式建设、开展政府与社会资本合作。在医院建设中，引进社会资本方投资，采用建设-运营-移交（BOT）方式，合作期限可分为建设期和运营期，合作期满后，资产无偿移交政府方。作为公立医院只能将非核心医疗部分（停车场、清洁、物业管理、饮食、安保等）由社会资本方（SPV公司）运营管理，核心医疗部分（医疗、护理、科研等）必须医院运营管理，社会资本方（SPV公司）的投资收益来源为医院核心医疗服务收入之外的收入。通过采用PPP模式，有效解决了：

（1）引进社会资本投资建设，借助社会资本的资本优势，有助于解决政府补偿资金不足，减轻政府财政负担。

（2）通过合理分配，使政府与社会资本各自承担项目风险，保证项目成功运作。

（3）社会资本的参加，节省项目投资费用;

（4）政府与社会资本取长补短，以有效 成本提供高质量服务;

（5）节约全寿命周期成本;促进创新和公平竞争;

（6）提高运营效率，保证工程建设质量，引入专业社会资本，提升公共服务效率。

（四）引入融资租赁方式，解决设备购置资金短缺

融资租赁（Financial Leasing）又称设备租赁（Equipment Leasing），指实质上转移与资产所有权有关的全部或绝大部分风险和报酬的租赁。

医院需要购置设备，尤其是大型医疗设备时，可以不向金融机构直接申请贷款来购入，而是委托租赁公司（出租人）根据医院（承租人）的要求和选择向供应商（出卖人）购入所需的设备;然后医院以租赁的方式从租赁公司手里租赁设备来使用，医院分期付租金，承租期满，设备所有权归属于医院的交易。為医院解决了资金短缺的难题，促进其设备的更新换代和医院的不断发展。

医院在现金流预算时，通过选择最适合自己的筹资渠道和融资方式，有效解决医院现金流业务活动和投资活动现金流不足，提高公立医院经营管理效率，使医院健康持续有效的发展。

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