新型冠状病毒肺炎普通型胸部影像动态变化表现分析

黄德扬， 张烈光， 甘清鑫， 凌洲焜， 瞿静， 刘晋新

广州市第八人民医院放射科(广东广州 510440)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染(SARI)，病例累计数远远超过SARS病例，在人群中影响面更广泛。COVID-19是一种与SARS爆发中的SARS-CoV高度相似的新型冠状病毒，病毒起源和疾病愈后影响仍未知。COVID-19主要临床症状由病毒性肺炎引起，早期临床症状不典型，确诊需要依赖病毒核酸检测，CT影像检查是肺部病变早期发现的有效检查手段，患者病程变化快，肺部病变的CT影像能为临床治疗提供依据，笔者收集2020年1月20日至2月15日广州地区普通型COVID-19患者31例，对其治疗过程中的胸部CT影像进展规律进行观察分析，以提高对该病的认识，为普通型COVID-19患者临床治疗效果提供依据，以期帮助临床医师鉴别患者病情变化，发现和分流重症患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院普通型COVID-19患者31例，对其影像发展进行分析观察，其中男17例，女14例，年龄23～73岁，平均(48.3±13.4)岁，本组病例痰液、咽拭子等标本行荧光RT-PCR检测COVID-19核酸阳性。诊断标准：参考国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》[1]，入选病例剔除危重型、重型患者经治疗后转化为普通型患者，全部病例均未出现治疗过程中由普通型转化为重型或危重型的情况，患者经治疗后均核酸检测阴性，肺部病灶明显吸收好转，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》出院标准。

1.2 扫描方法 CT检查采用GE 64排螺旋CT机扫描，扫描时患者仰卧位，头先进，吸气后屏气扫描。扫描参数为120 kV，210 mA，FOV 500 mm×500 mm，矩阵512×512，螺距0.975，旋转时间0.35～0.5 s/圈，扫描层厚5 mm，重建层厚1 mm，重建间隔1 mm，重建：肺重建及标准重建。

1.3 首次CT和随访方法 本组病例均接受了多次胸部 CT 扫描追踪观察，首次胸部CT检查时间为出现发热后3～15 d，平均(6.8±2.46)d，其中3例患者无发热，因咳嗽、咳痰口咽拭子核酸阳性后行CT检查；每例患者均重复CT追踪扫描2～6次，CT重复扫描间隔时间3～5 d。本组病例31例，共行胸部CT扫描121次，人均CT扫描3.9次。

1.4 图像分析及统计 由3名影像科副高职称以上医师对扫描影像进行了评估，以确定影像学变化。首次检查统计病灶分布情况(单侧肺、双侧肺及左右肺各叶)；病灶形态：(1)磨玻璃影分为片状磨玻璃影和局灶磨玻璃影(片状磨玻璃影包含纯磨玻璃影、磨玻璃影伴实变影；局灶磨玻璃影包含范围小于10 mm的磨玻璃影和局灶结节磨玻璃影——小叶中心结节并晕征)，以及2种及以上形态共存；(2)间质间隔增厚影，含铺路石影；(3)实变影；(4)条索影；其他受累情况(胸腔积液，心包腔积液)；复查CT观察首次检查中病灶数量，范围及形态变化。

2 结果

2.1 实验室检查 血常规：外周血白细胞总数[(2.2～7.83)×109·L-1]正常或降低，平均(4.46±1.36)×109·L-1；淋巴细胞绝对值(0.37～2.38)×109·L-1，平均(1.21±0.43)×109·L-1，明显低于正常值, 血气分析血氧饱和度最低平均值93.33%。

2.2 影像检查 31例普通型COVID-19患者首次胸部CT检查时间为出现发热后3～15 d，平均(6.8±2.46)d，其中3例患者无发热，因咳嗽、咳痰口咽拭子核酸阳性后行CT检查；每例患者均重复CT追踪扫描2～6次，人均CT扫描(3.9±0.9)次，CT重复扫描间隔时间3～5 d。

2.3 CT影像学分布特征 31例患者首次肺部HRCT扫描均发现病灶。CT影像发病部位可累及单个肺叶或多个肺叶，病灶单侧肺分布者5例(16.0%)，其中单右侧肺分布3例(9.7%)，单左侧肺分布2例(6.5%)；双侧肺分布26例(83.9%)；本组病例按肺叶分布特点：右肺上叶可见病灶23例(74.2%)，右肺中叶见病灶24例(77.4%)，右肺下叶见病灶29例(93.5%)，左肺上叶见病灶24例(77.4%)，左肺下叶见病灶28例(90.3%)。具体病灶分布情况见表1。

2.4 影像学动态表现 首次CT检查所有病例均可见磨玻璃病灶，局灶磨玻璃影8例(25.8%)，间质间隔增厚影15例(48.4%)，实变影14例(45.2%)，条索影15例(48.4%)。见图1。

表1 普通型COVID-19患者肺部病灶分布

复查追踪CT表现，病变进展时，CT扫描所有病例肺部病灶均有所进展，表现为病灶数量增多，病灶范围扩大，其中8例(25.8%)患者磨玻璃影内出现新增实性部分，14例病灶实性部分扩大，9例(29%)患者肺部病灶新增纤维条索影；进展期患者局灶磨玻璃影有所减少，间质间隔增厚影(铺路石征)略增多。

复查追踪CT表现，病变吸收时，所有病例肺部病灶均有所吸收，表现为病灶数量减少，病灶范围缩小，无新增病灶，其中12例(38.7%)患者实变病灶完全吸收，10例(32.3%)患者肺内病灶实性部分范围明显缩小，纤维条索影有所增加。所有患者均未见胸腔积液和心包腔积液。患者肺内病灶影像动态表现见表2。

表2普通型COVID-19患者各时期CT表现 例(%)

影像表现首次病变进展时病变吸收时磨玻璃影 片状磨玻璃31(100.0)31(100.0)31(100.0) 局灶磨玻璃影8(25.8)5(16.1)4(12.9)间质间隔增厚影(铺路石征)15(48.4)19(61.3)15(48.4) 实变影14(45.2)22(73.3)10(32.3) 条索影15(48.4)24(77.4)25(80.6)

3 讨论

冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ 4个属。加上这次新发现的冠状病毒，已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关的冠状病毒(MERSr-CoV)、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒(SARSr-CoV)及新型冠状病毒均可引起肺炎、甚至重症肺炎[1]。

注：A：双肺可见磨玻璃，局部实变(箭头1、2所示)；B：患者病灶明显吸收，条索灶增多(箭头1、2所示)；C：胸膜下磨玻璃影伴局部实变(箭头1所示)，同时可见局灶结节磨玻璃影(小叶中心结节并晕征)(箭头2所示)；D：病灶明显吸收，局部见细条索灶(箭头1所示)，局灶结节磨玻璃影可见吸收(箭头2所示)；E：小叶间质间隔增厚，呈典型的“铺路石征”(箭头1所示)；F：病灶明显吸收局部残留少许细条索灶(箭头1所示)

图1普通型COVD-19患者肺部病灶的CT表现

流行病学特点：新型冠状病毒已确认具有较强的传染性，主要的传播途径是经呼吸道飞沫、接触和气溶胶传播，人群普遍易感，潜伏期可长达10～14 d或更长，在潜伏期内患者仍具有传染性。

目前，COVID-19的确诊主要依赖新型冠状病毒核酸检测，结合胸部影像学检查(X线、CT)。CT检查是COVID-19诊断的主要手段之一。本组病例收集广州地区普通型COVID-19患者共31例，对其影像动态变化表现进行分析观察，患者首次胸部CT检查时间为出现发热后3～15 d，平均(6.8±2.46)d。其中3例患者无发热，因咳嗽、咳痰有密切流行性传染病接触史，行口咽拭子核酸阳性后就诊，患者行CT检查均发现肺炎影像，说明发热仍是临床发现筛查潜在新型冠状病毒感染者的主要症状。本组病例首次影像表现为磨玻璃影(100.0%)、间质间隔增厚(48.4%)、索条影(48.4%)、局部实变影(45.2%)、局灶磨玻璃影(25.8%)，这几种影像表现均为普通型COVID-19 CT首诊的主要表现，符合现阶段公开发表的影像学研究[3-5]，现阶段研究显示COVID-19病灶分布以胸膜下及下肺野多见，表现为多发磨玻璃影，多有肺间质间隔的增厚，广州地区轻型及普通型COVID-19患者比例较高[4]。笔者认为新型冠状病毒颗粒较普通细菌更为细小，能够到达终末细支气管及呼吸细支气管周围，病变多沿支气管血管束周围分布以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主(本组病例右肺下叶见病灶29例，占比93.5%，左肺下叶见病灶28例，占比90.3%)；小叶中心结节并晕征可能为病灶中心肺泡内炎性渗出伴局灶周围磨玻璃影所致，以上首次影像表现具有一定特征性，因此笔者认为在COVID-19患者CT筛查研判过程中应多注意上述影像表现，结合临床正常或偏低的血白细胞值和较低的淋巴细胞计数，多可明确诊断。进展期普通型COVID-19患者胸部CT主要表现为病灶范围的扩大，数量的增多，逐渐累积多个肺段及肺叶，肺内病变则表现为磨玻璃阴影、实变、条索等多种性质病变共存，本组病例肺部病变进展时索条影(77.4%)和实变影(73.3%)明显增多，考虑为病变加重，肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出增多，造成局部肺组织实变[6-7]；而部分明显增厚的小叶间质间隔(61.3%)及肺泡塌陷，在影像上形成较多的条索灶，这些条索灶，考虑为终末细支气管及呼吸细支气管内黏液栓增多，堵塞小气道，造成小叶性的肺不张，局部肺组织塌陷(萎陷)，形成线条样影像，因此该病变多为可逆性，早期通过一定压力的机械方式通气，比如高流量氧疗深呼吸、正压通气，或支气管肺泡灌洗等可能促使其复张，能有利于缓解患者缺氧的症状，并防止病灶进一步加重。同时因这种小气道黏液堵塞造成的小叶性肺不张，局部肺组织塌陷条索影为可逆性改变，早期临床治疗的介入可有效防止患者肺部出现永久性的纤维条索灶，COVID-19患者早发现、早治疗对病变治愈后肺纤维化的发生率应有明显的影响，这点需要在今后患者的追踪复查中总结证实。典型的小叶肺间质间隔增厚可呈“铺路石征”或出现胸膜下线影。本组病例病灶吸收时肺部影像表现主要为肺内病灶实变影(32.3%)明显减少，相应条索影(80.6%)增加，而间质间隔增厚(48.4%)较加重时减少，皆为病变不同阶段影像吸收改变，这些影像表现都具有较明显特征性。因此笔者认为患者CT显示磨玻璃病灶逐渐出现实变改变，肺内实变和条索影增加，可提示COVID-19普通型患者病变进展，临床上需警惕患者症状突然加重，应密切监测患者气促是否明显，氧饱和度是否明显降低，并及时调整治疗方案；普通型COVID-19患者CT显示实变减少，条索影增加可视为患者部分病灶已经进入恢复吸收期，预示患者病变向好的方向发展。少部分普通型COVID-19患者病变进展迅速可发展成重型或危重型，患者CT和X线影像表现，肺内病灶进展迅速，范围广泛，双肺成“类白肺”或“白肺”表现，临床缺氧症状明显，需高度警惕。

综上所述，胸部CT检查在COVID-19诊疗过程中能够为临床提供肺部病灶变化情况，对病情观察及临床诊治效果的评判都起到了重要作用。但由于时间有限，本组收集病例数不多，复查追踪时间较短，COVID-19感染者肺炎的影像特征仍需要在今后的工作中逐渐总结。