平面QRS-T夹角在急性前壁心肌梗死诊治中的应用

毕胜男 张建秋

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血从而导致心肌坏死的一种心血管疾病。急性前壁心肌梗死患者的病死率高于其他部位梗死患者[1]。研究发现，急性前壁心肌梗死患者心肌梗死面积较大时，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)明显降低。实验室检查项目中的心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T，cTnT )、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等指标明显升高，往往提示患者预后不良[2]。因而通过快速诊断，及时准确评估病情，并进行早期溶栓、介入治疗是降低心肌梗死病死率的关键。平面QRS-T夹角在心源性猝死的评估中有较大的应用价值[3]。本研究纳入115例急性前壁心肌梗死患者，应用平面QRS-T夹角对其梗死面积范围、左心功能及心律失常的发生及预后进行评估，从而探讨平面QRS-T夹角在急性前壁心肌梗死诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月至2018年9月期间在我院住院治疗的115例急性前壁心肌梗死患者作为研究对象。选择标准：患者均经临床确诊，诊断符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》以及美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)与欧洲心脏病学会(ESC)相关指南中的诊断标准[4]。排除标准：有束支传导阻滞、分支传导阻滞者；胸廓畸形、肺气肿患者；肥厚型心肌病、心瓣膜疾病、扩张性心肌病等原发性心肌病患者。测量所有患者体表心电图平面QRS-T夹角。本研究选择以平面QRS-T夹角>90°作为异常界定点[5]。QRS-T夹角>90°组51例，其中男20例，女31例；年龄48～84(67.1±4.6)岁；血钾浓度2.4～5.6(4.2±0.5)mmol/L；体质指数为22～32(27.0±3.5)kg/m2。≤90°组64例，其中男29例，女35例；年龄46～85(67.6±4.3)岁；血钾浓度2.1～5.8(4.3±0.7)mmol/L；体质指数为22～34(27.5±3.7)kg/m2。两组患者性别、年龄、血钾浓度、体质指数等基本资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均持续进行24 h心电监护，记录恶性室性心律失常(包括心室颤动、短阵室性心动过速、室性早搏)的发生次数；床边超声检测心功能指标LVEF；同时采集患者外周血标本5 mL，离心后采用电化学发光法检测心肌损伤指标cTnT、NT-proBNP浓度。病情紧急者行急诊冠脉造影检查，结合造影结果选择冠脉支架植入术治疗或转入心血管外科治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组LVEF及cTnT、NT-proBNP浓度比较

>90°组患者LVEF明显低于≤90°组患者(P<0.05)，cTnT、NT-proBNP浓度均明显高于≤90°组(P均<0.05)。见表1。

Tab.1 Comparison of LVEF level and cTnT, NT-proBNP concentration between the two groups

组别nLVEF(%)cTnT/(ng·mL-1)NT-proBNP/(ng·mL-1)>90°组5140.67±2.433.94±0.51436.75±64.30≤90°组6451.69±3.052.43±0.36223.84±53.12t值 21.02318.58621.188P值 0.0000.0000.000

2.2 两组恶性室性心律失常发生情况

>90°组发生心室颤动17例，短阵室性心动过速32例，室性早搏45例。≤90°组发生心室颤动3例，短阵室性心动过速11例，室性早搏43例。统计分析显示，>90°组恶性室性心律失常发生率明显高于≤90°组(χ2=11.742，P<0.01)。

3 讨论

QRS-T夹角是心室去极化方向与复极化方向之间围成的夹角，主要反映心室复极改变，可分为① 空间QRS-T夹角，指心电向量图上QRS空间向量与T空间向量之间的夹角；② 平面QRS-T夹角，指常规12导联心电图QRS波额面电轴与T波额面电轴间的夹角[6]。空间与平面QRS-T夹角二者均可用于冠心病事件和全因病死率的预测，且作用相近[7]。平面QRS-T夹角容易计算，且很少受心率等因素影响，具有较好的重复性和较高的准确率，有较高的临床应用价值。QRS-T夹角可反映心肌细胞整个电活动情况，与心肌具有密切关系，心肌梗死时梗死区心肌除极使T环与QRS环主体方向相反，而振幅增加，QRS-T夹角变大[8]，因而QRS-T夹角对急性心肌梗死的病情评估具有一定的临床预测价值。目前，对于平面QRS-T夹角的正常范围还存在分歧，但普遍认为正常平面QRS-T夹角应低于45°，45～60°属于可疑异常，>90°为异常[5]。本研究共收集115例急性前壁心肌梗死患者作为研究对象，其中51例的平面QRS-T夹角>90°，64例的平面QRS-T夹角≤90°，以LVEF、cTnT 、NT-proBNP作为心肌梗死患者疗效和预后的评估条件[9]，平面QRS-T夹角>90°的患者LVEF明显低于平面QRS-T夹角≤90°者，而cTnT及NT-proBNP浓度较平面QRS-T夹角≤90°者明显增加，更易发生各种恶性心律失常。这是因为心肌缺血会改变心肌复极的速度及顺序，使其离散度增加，更易发生恶性心律失常,且其发生率与梗死面积呈正相关[10]。我们有理由认为平面QRS-T夹角>90°能较好地预测心肌梗死患者心肌损害情况、心功能及恶性心律失常发生率。

综上，不同QRS-T夹角对急性心肌梗死病情的诊断具有一定预估价值，其中体表心电图平面QRS-T夹角>90°提示患者的心肌梗死面积较大，心功能较差，恶性心律失常发生率较高，应结合病情及时开通血管，加强救治措施，以防不良事件发生。