城乡居民基本医疗保险基金监管现状与机制创新研究

李波 山东省邹平市医疗保障局

为不断改进基本医疗保障制度，促进城乡一体化建设，应充分发挥医疗体制改革精神，将重点放在医疗保障制度改革层面，统筹城乡居民基本医疗保障工作。如今，我国十分关注城乡居民基本医疗保障制度政策及经办制度的高度统一，故而基本医疗保险基金制度创新也成为重点问题。

一、城乡居民基本医疗保险基金监管的现状

（一）缺乏法律意识和制度保障。医保基金监管需高度结合相关法律体系，医保基金监管法律及制度体系成为监管工作的重要依据，对规范主体行为具有重要的意义。现如今，我国并未制定科学、专业的医保监管条例，在法律制度层面也无法约束并规范医保监管工作，因此，部分医院和医生并未建立较强的法律意识和法律观念，更加关注个人的经济利益，部分医院和医生甚至与不法分子共同骗保，直接威胁到医保资金的使用安全。

（二）政府履职不到位，行政监督机构职能交叉现象较为明显。目前，我国医保基金监管工作中存在着明显的不足，主要体现在基金支付方式、监管政策和规定等方面，这使得参保人员求医盲目性有所增强，医保费用始终处于较高水平。医疗保险基金工作与诸多部门均存在十分密切的联系，但不同部门之间存在沟通不畅和信息不对称等问题，无法形成完善的协调机制，未建立统一的工作规范和流程。政府是医保基金监管工作的主体之一，其在日常工作中并未充分履行自身的医保基金监管职能，诸多行政监管机构存在明显的职能交叉和重叠问题，削弱了监管工作的整体效果。

（三）信息化水平较低，评价反馈机制不完善。信息化能够显著提高医保系统运行效率，但当前我国并未建立统一完善的医保监管智能系统，诸多地区均结合自身的特点开展信息化建设工作，不同地区间的信息系统平台接口均存在明显的差异，不具有广泛的适用性，进而破坏医保信息化建设的兼容性，医保信息化建设水平有待提升。再者，医保基金监管工作中，信息公开机制并不完善，并未形成切实可行的信息公开机制，且医保基金社会监督也无法充分展现自身的作用和价值，没有建立完善的群众投诉监管评价及反馈机制，医保基金监管工作无法落到实处。

二、医保基金监管机制创新的有效措施

（一）建立健全的医保基金监管法律法规。完善的法律体系对医保基金监管工作具有十分积极的意义。建立更为科学和完善的医保基金监管机制，推进专业法规建设，规范医保服务，可显著提高医疗保险系统运行的科学性。在制定法律制度的过程中，需更加全面地征求各方的意见和要求，顺应医疗卫生体系改革整体的发展趋势，从而建立起更为科学的医保制度体系，改进医保系统运行质量。

（二）建立完善的城乡基本医保筹资缴费平台。现行的筹资缴费机制降低了经办部门的工作效率，而科学技术的进步提高了信息处理水平，方便了信息的查询和应用。城乡医保的有效落实能够惠及城乡居民，城乡居民本身具有较强的参保意识和互助共济观念，这也为建立更为完善的城乡医保筹资缴费平台创造了十分有利的条件。

（三）重视信息智能软件开发，加强资金监管。在城乡医保政策一体化信息系统改造的基础上，建立完善的城乡基本医保信息化监管平台，这对于完善医保信息库具有积极的意义。在日常工作中，应高度重视药品编码库、疾病诊断分类编码库、医师库和医疗服务价格数据库的建设与完善。并积极采取有效的信息化监控方式，为医保智能化审核监控体系建设奠定坚实的基础，根据实际明确监控处指标，丰富监控项目和监控的主要内容，充分展现智能系统在审核方面的优势，且加强医保药品使用率和日均费用等指标的动态监控。

日常工作中要采取多种科学有效的措施建立专业的医保组织，定期邀请中介机构或协会的专家采取多种方式确保医保基金运行的安全性。最后，要建立科学完善的医师档案库，设立医生不当处方公示点评机制，将更多的精力放在创建定点医疗机构信用等级管理及黑名单管理制度上，以增强医疗机构行为的规范性。

（四）重视经办队伍培训，推动精细化管理发展。采取有效措施促进城乡一体化医保管理制度建设，要准确理解和把握机制，并以此为基础做好资源整合工作，由同一部门统一管理城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度，从而创建更为科学和完善的医疗保障机制。同时，要合理利用当前的条件和环境，规整信息系统和经办人员，以加强保险制度衔接的效果。再者，实现统筹区内覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的高度统一，建立完善的大病医疗和医疗救助制度，这也成为新农合与其他医保制度无缝衔接的重要基础和前提。

除此之外，要加强信息系统技术监管工作，为就诊数据的实时动态审核奠定坚实的基础，改进审核质量。在制定临床规则和经验规则的基础上，要交替审查定点医疗机构，主动识别可以或待审核结果，提高定点医疗机构工作的规范程度，规范符合参保条件人员的就医行为，从而优化医保经办机构的管理水平，制定更为完善的系统审核规则，以此有效加强审核的公平性。

三、结束语

综上所述，目前，我国的城乡居民基本医疗保险制度监管机制依然存在着十分明显的不足，为此，相关部门需理性看待这类问题，并采取有效措施创立完善的制度创新机制，增强医疗保障基金使用的规范性，一方面要制定更为科学完备的管理机制，另一方面建立更加专业的高素质管理团队，以此彻底优化城乡居民基本医疗保险基金监管水平，保障居民的根本利益。