DRG分组付费法对医院的运营影响及应对措施

崔蔚旻 安徽医科大学第一附属医院

在近年来我国社会发展水平全面提升背景下，医院医药费用也呈现出逐年上升的发展趋势，在目前医疗保险基金支出过程中，基于面对的增长压力不断提升，所以医院医保付费方式也需要充分进行改革和创新，只有这样才能全面适应社会发展要求。在医疗改革工作中，各地区都尝试了多种工作方式，比如按照疾病类型进行费用支付，按照项目进行付费，按照床位进行付费等，这些付费方式都取得了一定的效果。但是研究发现，医疗费用的不合理增长问题仍然比较显著，此种背景下，不仅医保基金需要承受更大的压力，同时患者的成本负担也明显增加。所以对支付方式进行改革也是当前医保改革工作中最需要关注和探索的重点问题。

一、医保DRG分组付费法政策提出背景

医保支付政策制度要对医院基金支付能力进行统筹分析，在合理考虑患者负担能力和医疗工作人员的劳务价值基础上，进行综合研究和数据分析。通过对近年来临床工作经验和对国外医疗改革试点情况的研究可知，DRG和其他付费方式相比，可以更有效的对医疗费用管理方式和评价方式进行管控，在保证政府、医院和患者发展需求的基础上，实现医疗质量、医疗费用等因素的平衡发展[1]。所以，我国在2015年开始也进行了DRG分组付费改革。

二、DRG分组付费方式的应用和实施

（一）DRG分组付费的应用

DRG也被称之为疾病诊断分组，是病例组合的一种特殊方式，按照患者疾病严重程度和治疗方式复杂性将患者进行分组，每个组都要设置特殊的权重值，从而对本组病例复杂程度和资源消耗情况进行表达。

DRG分组付费是目前医保单位和卫生部门联合提出的一种分组方式和工作标准，医疗单位按照出院患者的病例信息进行编码设置，从而在上传到医保信息系统后，将其直接放置在对应的DRG组别中[2]。医保管理部门在进行医疗机构信息汇总的过程中，可以按照特殊时期的工作标准和要求进行预算费用的支付，在结合统筹区域的工作总量要求下，进行数据精准测算，通过构建健全稳定的付费标准，和定点医疗机构之间进行付费方式的结算。

（二）DRG分组付费方式的实施

在DRG付费方式下，保险机构已经不需要按照患者实际发生的医疗服务费用对医院进行支付，而是直接按照病例诊断标准和要求进行付费和项目结算。这种全新的工作方式可以实现对三方被动局面的改善，在对付费标准进行核定控制的过程中，可以借助预算方式，降低医疗机构的经济风险，这对于卫生经济效率的稳定提升可以起到更为显著的积极影响[3]。

（三）DRG分组付费和结算优势

医保工作在按照项目支付要求基础上，医院总收入也将按照医疗服务项目的增加呈现出增长趋势，此种情况下意味着医保基金支出增加，无法实现对医保基金的稳定控制，甚至还会出现增长速度过快的情况。在DRG支付要求下，医保可以全面按照医院服务病例诊断进行工作量和付费标准的打包结算，由于医保基金支出需要按照增长额进行控制，因此能最大程度上控制医保的不合理增长。医院获取服务病例的收入额往往属于固定趋势，并且医院医疗服务项目越多，意味着医院总成本越高。如果总成本的消耗已经超出总收入，医院的结余就会出现负增长，出现亏损发展情况[4]。所以在此种背景下进行DRG改革，既可以帮助和引导医院进行管理改革，同时也是当前成本控制的主要要求。

三、DRG支付改革对医院运行产生的影响和应对手段

（一）DRG支付改革对医院运营产生的影响

对医院住院收入的影响。在DRG支付方式改革后，医保对医院补偿工作也提出了全新的工作方向，这也意味着医院住院收入和收支结余都会出现较大变化。研究发现，主要影响因素集中在以下几点：首先，医生在进行病历信息填写的过程中经常出现错误或是不规范问题，DRG分组错误引发的医保支付减少。其次，一些疾病组在发生医疗费用后明显高于医保DRG提出的支付费用额，在对DRG分组付费法进行落实的过程中使得部分疾病的住院费用出现降低问题[5]。

同一个医保区域内医院竞争压力增加。根据DRG分组付费方式，统筹区域之间的医保基金也要按照费用总额进行预算管控，在同种级别的医院工作中，如果医疗技术和服务水平存在明显差异，必然会出现医保总额预算或是结算压力的提升。

对医院成本核算和管控能力标准明显提升。DRG支付特征在于定价和病例诊断之间密切相关，但是和病例实际费用之间不存在直接联系。所以低于支付额的差价也成为了医疗机构的主要利润。对于高出支付额的费用成为了医疗机构的主要损失，此种情况下就需要医院进行费用承担，如果医院缺乏健全的成本核算制度，出现了成本信息不全面的情况，很可能大大增加医院DRG付费成本的运行风险[6]。

（二）DRG支付方式下医院的主要应对手段

其一，确定发展方向，保证住院收入的稳定增长。DRG支付方式改革工作推进背景下，医院需要在实际工作中明确效率优先，规模适度的全新发展方向。通过DRG综合指数的分析和成本率等问题的研究，对医院收入和收支结余产生影响，所以在效率优先的制度帮助下，可以推进医院医疗技术水平的全面提升。此外，对患者人均住院时长进行控制，通过此种方式实现资源利用效率的有效提升，在对成本率进行控制和降低的基础上，保证成本控制能力的有效提升。在这一过程中提出的规模适度要求主要指的就是医院在切实提升工作效率的过程中，适当进行医院工作范围和规模的扩大。其二，对医院整体市场竞争力进行提升。在医院DRG付费环境影响下，如果其服务水平仍然和社会发展要求存在明显差异必然会出现医保预算压力的增加。所以，在实际工作中更需要保证医院不断提升自身医疗服务水平，在吸收更多患者的过程中，切实缓解和降低医保预算压力，只有保证医院整体水平的提升，才能在市场竞争压力提升基础上形成更为健全的良性竞争机制和发展方向[7]。其三，推进成本精细化管控。DRG的付费改革对于医院成本核算工作已经提出了更高的标准和要求，所以在今后医院项目开展中，医院也要加强对成本信息体系的完善，在科学性成本分析过程中，及时掌握费用标准的差异，从而按照医院自身需求进行成本管控。其四，对医院信息化应用管理水平进行优化。为全面保证医疗服务工作得到必要补偿，医院就需要按照相关技术标准开展工作，通过信息化建设水平的提升，制定满足国家建设标准的信息技术。在技术的支撑和帮助下，工作人员也要加强对智能监管体系的构建，保证在工作项目开展过程中能够在国家平台规范指导下进行医疗服务行为的全程监管，通过此种方式实现医疗服务质量和水平的稳定提升。

结束语：综上所述，在当前DRG支付时代发展背景下，已经给我国医疗行业发展和管理方式变革带来了更为显著的影响，而改革主体的医院在面临机遇的同时也遇到了更大的困难和挑战。所以，医院在工作中更应该正确应对挑战，做到未雨绸缪。只有保证改革工作人员在工作中积极转变传统意识，才能实现运营模式的发展和变革，最终在成本管控的科学性提升基础上，实现医院服务质量提升，为我国医疗行业的健全稳定发展提供必要帮助。