我国护士多点执业的现状和研究进展

李永文 侯善兵 王聪智＊ 倪 扬 徐海峰

（皖南医学院，安徽 芜湖 241002）

0 引言

在国务院办公厅“关于推进分级诊疗体系建设的指导意见”中指出，逐步完善分级诊疗政策体系，逐步完善分工是2017 年要完成的任务。劳动合作机制，医疗卫生机构合作模式形成基本；到2020 年，分级诊疗服务能力得到全面提高，建立健全保障机制，基本建立符合我国国情的分级诊疗体系[1]，为护士多点执业提供助力。国外将护士多点执业描述为护士在一个医疗机构执业的同时也在其他单位执业，但是这些其他执业机构不限于医疗机构。我国有学者提出，护士在医院注册后，可以在法律允许的范围内更灵活地执业[2]。 护士多点执业受到相关法律制度不够完善、护士与服务对象的安全无法保证和收费标准等问题的限制。但护士多点执业为护理人员提供更多就业机会，也带来了难题。

1 国外护士多点执业的基本模式

美国的流动护士[3]，日本的认定护士[4]，英国与澳大利亚的开业护士[5]，以及随着移动通讯技术的发展所形成的“优步护士”（Uber Nurse）等已经成为护士多点执业的基本形式， 注册后不受工作场地的限制，可以在规定区域内灵活执业。此外，经过多年来的发展，国外护士多点执业在资格认定、职责范围等方面已经具有相对完善的制度。 美国、英国等国家的护士享有处方权和独立执业权限，可以在规定的药品中开具处方和进行独立执业，为发展护士更多的实践活动和有利的条件，促进护士多点执业的发展。

2 我国护士多点执业的现状

2015 年5 月，广东省卫生计生委颁布了“广东省护理服务持续改进工作重点工作计划”， 鼓励三级医院专科护士在基层医疗卫生机构设立专科护理诊所，实行多元化经营[6]，成为全国第一个实行护士多元化经营的省份。 2017 年7 月，北京市卫生计生委发布了“关于实施护士区域登记的通知”，明确规定从8 月1日起，护士在北京市行政区域内的任何医疗卫生机构登记注册后，可以在北京市行政区域内的许多医疗卫生机构灵活执业[7]。 2019 年 3 月，随着“网约护士”相关政策的出台，成为护士多点执业的另外新的表现形式。而且有许多网络平台，面向全国范围内的护士，可以开展导尿、鼻饲、换药、输液等上门护理服务。

3 我国护士多点执业的影响因素

互联网+护理服务的发展2019 年2 月12 日，国家卫生健康委员会批准了互联网护理服务试点省市。护士可通过网上预约进行上门护理[8]。 目前护士多点执业的服务平台一共有18 个， 收费按单个护理项目进行收费，如输液、换药等。我国应构建以移动信息技术为基础的医疗模式，移动信息技术融入到医学领域后，使医疗服务的便捷性、高效性得到了提高，而且减少发生错误的可能性。

提供快捷的护理服务， 优化护理资源 护理人员分布不均匀，护患比例失调等一直是我国存在的问题。随着医疗模式的改变， 护士的工作范围从医院逐渐扩展到社区、家庭。 而且作为新一轮医改的一部分，可以应对我国老龄化社会；提高护士工作的灵活性，将工作积极性激发出来， 尤其是那些有余力的护士可以利用业余时间增加额外收入。而且在纪京昀等文献[9]的研究中，八成以上的护士认为，护士多点执业可以增加额外的经济收入，在一定程度上使社区养老机构的护理水平得到提高，医疗资源的利用率得到提升，还方便护理对象和实现了自身的价值。

政策因素2015 年国务院办公厅出台 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）[10]，指导各地建设分级诊疗制度，明确指出，要增添基层医疗卫生人才队伍的力量，特别是要加强护理人员的培训，以适应不同层次和多样化的卫生服务需求。 医联体[11]作为分级诊疗实现的主要形式，它将不同层级的医疗卫生机构，通过纵向或横向进行资源的整合形成一个联合体， 完善卫生资源配置，建立各级卫生机构分工的协调机制，提高初级卫生保健机构的服务能力，并且通过规模效应，在一定程度上节约了医患双方的成本，提高了医疗机构的效率，解决了老百姓“看病难、看病贵”的问题。加速护理资源的下沉，为护士多点执业奠定基础。

4 护士多点执业实施过程中存在的问题

目前， 我国没有与护士多点执业相关的法律法规，相应的法律法规和制度不健全护士在多点执业过程中出现的问题不利于维护自身的权益。护理服务工作风险性较大，如果在多点执业过程中发生了事故应当如何处理。 所以护士多点执业前进路途中第一块“绊脚石”便是法律法规，它必须明确护理工作者和护理对象的责任、权利，减少不必要的纠纷。还有护理项目的收费问题， 每个医疗机构的收费标准都存在差异，所以应出台统一的收费标准。目前，我国护士多点执业尚处于起步阶段，在准入制度、认证体系、审查制度等方面还存在问题，需要完善相应的法律法规。

护士工作压力重我国护士工作的性质是三班倒，工作强度大，体力和脑力消耗大，在整个工作过程中注意力都要时刻保持集中以保证不会出错。况且经常不能按时下班，造成做完本职工作后，没有多余的精力去多点执业。

工作单位的限制我国的《护士条例》中存在护士工作范围、职责界定不清等问题，而且护士注册制度单一，变更手续复杂，降低人员的流动性，护士很难成为活动不受限的 “社会人”。 随着护士多点执业实施后，它的灵活性使护士可能会不受到医院政策和制度的约束，加大了医院管理的难度。

护士的安全风险和医疗风险 在南非的一项研究中，护士选择在第一个实习单位长时间在医院外兼职工作，以改善他们的生活并增加他们的收入。 这种高强度的工作使得护士的患病率增加，并且在一定程度上，不良护理事件的发生率增加[12]。 此外，在院外多点执业时，某些护理服务会由于缺乏医生的配合增加潜在的医疗风险；而且指导患者服药或输液出现药物反应、过敏反应时，会因缺乏抢救药物和设备而发生意外。 而且护士女性居多，家庭护理服务的过程中可能有潜在的安全隐患。

5 建议

第一，完善认证制度，进行护士多点执业必须是具有一定资质、临床经验丰富的护士。第二，改变我国护士注册制度和医院管理模式，使护士从“单位人”向“社会人”转变，使多点执业更加自由。第三，建立健全相应的法律法规和政策，让多点执业合法化、大众化，使医疗机构、护理人员和护理对象的合法权益得到保护。 第四，健全保险制度，将它纳入医保，减轻医疗机构和护士的经济压力，让病人和护士都能得到相应的补偿。第五，根据地区和经济情况，制定合理的收费标准，使护士与病人都能接受。

6 总结

护士多点执业包含在新的医疗改革当中，它在一定程度上解决了老年护理、慢性病护理、出院病人持续护理等护理服务需求增加的问题，使得社区和家庭也在工作范围内，不再局限于医院，让人民享有优质多样的医疗服务。 也解决了我国医疗资源分布不均匀、 人口老龄化所带来的护理人力资源短缺的问题。但是我国护士多点执业还处于初始阶段，相应法律法规、制度、政策需要进一步完善，以保障每个人的权力和利益，使得护士多点执业可以长久的持续发展。