佛山市南海区50 369例40～49岁女性居民乳腺癌的筛查分析

梁凤兴，何淑媚，朱 钢，吴宁宇，邱 婵 （广东省佛山市南海区妇幼保健院乳腺科，广东佛山 528200）

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，约占全部女性恶性肿瘤的25%[1]。我国的乳腺癌发病率呈明显上升趋势，最新全国肿瘤登记数据显示，女性乳腺癌发病率为37.86/10万，病死率为9.21/10万[2]。2013年广东省肿瘤登记女性乳腺癌发病居首位，居全国第2位[3]。改革开放以来，居民饮食与生活方式发生显著变化，呈现“高蛋白、高脂肪、高能量”[4]，加之生活压力大、生育率下降、母乳喂养少等因素，使乳腺癌患病风险增加。因此，乳腺癌筛查与早诊断、早治疗已成为乳腺癌防控的最有效途径。现对我院50 369例乳腺癌筛查资料进行分析，旨为制订适合佛山市南海区妇女乳腺癌筛查方案作参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2014年4月－2018年10月50 369名自愿参加佛山市南海区40～49岁居民乳腺癌筛查项目的妇女为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 筛查流程及方法标准 采用调查问卷、临床乳房体检及乳腺彩色超声进行初筛，高危人群结合乳腺X线检查，乳腺X线摄影BI-RADS 4类及5类者进一步行病理活检的筛查方案。问卷调查由体检队伍的护士对参加筛查妇女进行一对一问卷，内容包括年龄、月经史、婚育史、喂养史、乳腺相关手术史、乳腺癌及卵巢相关肿瘤史及家族史、激素相关替代治疗史、乳房是否周期性或无规则疼痛及既往乳腺体检情况等。乳房临床体检采取视诊+触诊的方式，患者采用仰卧位，双上肢外展放于头顶部。视诊：双侧乳房形态大小，是否对称，皮肤有无水肿、红肿、橘皮征、静脉扩张、局部隆起或内陷，乳头有无内陷、溢液等。触诊：腺体硬度，有无局部增厚、肿块、压痛、乳头异常溢液、腋下淋巴结是否肿大等。彩色超声检查：探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下采用放射状、反放射状、旋转和平行移动法对各个象限全面扫查，以腋窝顶为中心沿液动静脉自上而下扫查。记录乳腺病灶的位置、大小、形状、边界、纵横比、血流、内部及后方回声模式、钙化、数目以及病灶与组织周围关系，包括皮肤、胸肌及韧带变化等。超声评估参照2013年美国放射学会的BI-RADS分类[5]。彩超检查需进一步评估者行X线检查(全部0类、4类、5类及部分3类妇女)，乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位，必要时可以根据病灶位置选择特殊体位，记录病灶的位置、边缘、数目情况，钙化情况(皮肤钙化、血管钙化、粗棒针钙化、圆形钙化、环形钙化、钙乳样钙化、不规则钙化、粗灶不均质钙化、细小多形钙化、细线样或线样分支状钙化)、钙化分布、腺体形态、淋巴结、皮肤、导管以及其他合并征象等，结果按2013年美国放射学会的BI- RADS分类，BIRADS 4类及5类者行病理活检诊断[5]。

1.2.2 筛查结果处理 彩超检查结果BI-RADS 0类或3类，且X线检查结果BI-RADS 0类妇女临床密切复查，彩超结果BI-RADS 4类或5类以及X线检查结果BI-RADS 4类或5类患者均行病理学活检。

1.2.3 质量控制 严格按照卫生部《乳腺癌筛查项目技术方案》执行，由我院乳腺专科及超声科经验丰富医生下乡体检，护士进行问卷调查登记，放射科设医生团队负责乳腺X线体检，汇总资料由我院妇保科整理录入，乳腺科医师进行审核并抽查复核。

1.3 统计学处理

计数资料用频数和百分数(%)表示，高危率=评估为乳腺癌高危例数/自愿参加筛查总人数×100%，活检参与率=临床活检例数/评估为高危人群人数×100%，检出率=确诊乳腺癌例数/临床活检例数×100%。使用灵敏度、特异度、约登指数(灵敏度与特异度之和减去1)进行不同筛查模式比较。

2 结果

2.1 高危评估结果

2014年4月－2018年10月期间，共50 369人自愿参与乳腺癌筛查，其中评估为高危人群 7 025人，高危率为13.95%。

2.2 临床检查情况

参与调查问卷、临床乳房体检及乳腺彩超检查50 369人，进一步行乳腺X线摄片5 857人，其中BIRADS 4类150人，BI-RADS 3类1 105人。

2.3 乳腺癌及乳腺良性结节检出情况

2.3.1 乳腺癌筛查结果 本研究中，彩超评估乳腺癌为高危并行活检312人，X线摄片评估为乳腺癌高危并行活检150人，确诊乳腺癌23例，其中浸润性癌14例(Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，包括2例外院确诊)，原位癌8例；肿瘤最大5 cm，最小9 mm。

彩超检出乳腺癌23/312例(7.4%)，其中6例为BIRADS 3类；X线摄片检出乳腺癌16/150例(10.7%)，其中有4例为BI-RADS 3类，3例为BI-RADS 2类。

2.3.2 乳腺良性结节结果 彩超检查考虑高危人群中，病理活检发现良性病变共272例，非典型增生17例，乳腺腺病结节87例，乳腺纤维腺瘤164例，乳管内乳头状瘤15例，叶状肿瘤1例。其中钼靶检查高危人群中，良性病变134例。

2.4 不同筛查方法比较

对比单独临床乳房检查、单独乳腺超声、临床检查联合超声、临床检查联合超声选择性乳腺X线检查4种模式的灵敏度、特异度。表1计算的约登指数提示：临床乳房检查0.43，乳腺超声0.59，乳房检查联合超声0.64，乳房检查联合超声选择性乳腺X线检查0.79，后者的约登指数最高，效果最好。

3 讨论

有研究提示乳腺癌预后较好，5 a相对生存率可达55.9%[6]，因此乳腺癌筛查及早期临床干预对提高患者生存率和生活质量具有重大意义[7]。乳腺癌筛查的方法有肿瘤标志物检测、乳房红外线、乳腺彩超、乳腺X线、乳腺MRI检查等。乳腺X线检查有较高的灵敏度，尤其是腺体密度低的绝经后女性，能清晰显示乳腺各层组织结构及微小钙化灶，可发现临床触诊阴性的乳腺癌。在西方国家，基于X线的乳腺癌筛查模式仍是目前国际上公认推荐最有效的乳腺癌早期筛查手段[8-9]。在中国，大部分女性乳房体积小且致密，近一半以上乳腺癌发生在绝经前，因此2017年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》专家推荐：40～45岁女性每年进行一次乳腺X线检查，46～69岁每1～2年进行一次乳腺X线检查，70岁以上每2年进行一次乳腺X线检查，对致密型乳腺者推荐联合B超检查[5]。本文采用调查问卷+临床乳房体检+乳腺彩超检查，并对评估的高危人群提供X线摄影筛查方案。筛查结果显示，佛山南海区40～49岁乳腺癌高危率为13.94%，高危人群接受乳房X线检查顺应性较高(83.4%，5 857/7 025)，X线检查BI-RADS 3类患者按时6个月后复筛率为95%(1 049/1 105)，依从性也较高；但从总体来看，40～49岁符合筛查条件女性自愿参加乳腺癌筛查的顺应性较低(43.0%，50 369/117 164)，说明我区女性对乳腺癌的危险因素及相关症状认知水平较低，尤其是农村地区居民，我区乳腺癌防治工作仍有很大的进步和改善空间。有调查提示我区居民普遍存在月经初潮年龄早、绝经年龄晚、内分泌紊乱、不良饮食习惯、生活压力大以及情志因素不稳定、家庭关系紧张等风险[10]。因此对于高危人群，更应列为重点宣传和筛查的对象。

为检出更多的病例，意味着需要更多的人群参加筛查，其中也不可避免包括了绝大多数的健康人群，这些人群中都有可能成为假阳性患者，随之经历活检、复诊以及心理压力等负面影响。本研究中，312人参加病理活检，结果发现乳腺癌23例、非典型增生17例、乳管内乳头状瘤15例，其余的良性病变占大多数(82.4%，257/312)。有文献报道乳腺增生的癌变率为1%～5%[11-12]，而纤维腺瘤的上皮成分癌变风险极低，癌变率为0.12%～0.30%[13]。从本研究数据可见，乳房临床检查+乳腺超声检查+选择性乳腺X线摄影筛查的灵敏度和约登指数最高，在一定程度上是可避免不必要活检的检查模式；但在筛查中，我们并没有对X线检查基础上选择性联合乳腺彩超检查数据进行比较。在乳腺临床体检中，对于不同乳腺密度没有分类记录并对比彩超及钼靶的灵敏度。在卫生资源有限的情况下，尽量检出阳性病例的同时能减少健康人群的参与，在既定筛查人群或筛查模式中尽量减少假阳性的出现仍是筛查的重要目标。

本研究结果显示，2014年4月－2018年10月佛山市南海区乳腺癌检出率45.7/10万，明显低于广州地区2018年乳腺癌筛查率(71.54/10万)及2010～2011年的检出率(55.59/10万)[14]。差异较大可能与筛查方案不同、不同的失访率及输入数据准确度有关。目前我区乳腺癌筛查起始与终止年龄40～49岁，平均每年约一万人，覆盖面相对较窄，每年新诊断乳腺癌中通过筛查发现的乳腺癌所占的比例较低。据孙可欣等[15]报道，中国女性乳腺癌平均发病年龄为49～55岁，2014年所有肿瘤登记地区女性乳腺癌实际平均发病年龄增长至57.0岁，标化平均发病年龄为54.3岁，乳腺癌各年龄段发病率均有所上升，50～59岁组的发病率最高，因人口老龄化导致实际发病年龄增高。因此，进一步普及乳腺人群筛查，并对乳腺癌高危人群进行针对性检查，对目标人群进行机会性筛查，在我区现有卫生资源条件下乳腺癌筛查策略的制定也极具挑战。目前我区实施“调查问卷+临床乳房体查+乳腺彩超+选择性乳房X线检查”方案，除调查问卷外，其他3项检查方案的灵敏度、特异度很大程度依赖检查医师的经验和技术水平。因此，筛查团队医师的培训、录入信息的准确性以及做好项目质量控制，也是提高筛查效果的重要因素。

表1 4种筛查模式的灵敏度、特异度比较

经5 a筛查资料研究总结：对比单独临床乳房检查、单独乳腺超声、临床检查联合超声、临床检查联合超声选择性乳腺X线检查的灵敏度、特异度、约登指数，乳腺临床检查联合超声补充X线摄影检查方法仍是目前乳腺癌筛查效果最好方案，乳腺超声检查与乳腺X检查有一定的互补作用，但本研究没考虑筛查的频率、年龄不同对现筛查模式的实际经济效益进行研究，在以后的研究中尚需进一步分析。