张晓飞,李华山,黄德荣,刘歆,卢彦
1 赣州市中医院肛肠科 江西赣州 341000
2 中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京 100053
痔病是肛肠科常见疾病,其主要临床症状为便血、疼痛及肿物脱出[1-2],大多病情反复发作,严重影响患者身心健康。近年来我国肛肠疾病的流行病学研究表明,居民肛肠疾病的患病率远高于其他疾病,约为50%,而痔病患病率居肛肠疾病的第一位[3-4]。外剥内扎术、TST术、PPH术及聚桂醇硬化剂注射术等为常见治疗Ⅱ~Ⅳ度痔病的有效方法[5-7]。本研究对比分析TST术联合聚桂醇注射术和PPH术治疗Ⅱ~Ⅳ度混合痔患者的临床效果,现报告如下。
选择2016年12月至2019年10月赣州市中医院就诊的238例Ⅱ~Ⅳ度混合痔患者为研究对象,采用密闭信封法将患者随机分为观察组(n=119,采用TST术联合聚桂醇注射术)和对照组(n=119,采用PPH术)。观察组中男性68例,女性51例;年龄19~65岁,平均(48.2±12.3)岁;病程3~24年,平均(18.6±2.5)年;Ⅱ度内痔24例,Ⅲ度内痔52例,Ⅳ度内痔43例。对照组中男性72例,女性47例;年龄18~63岁,平均(46.4±14.5)岁;病程6~26年,平均(17.5±3.0)年;Ⅱ度内痔23例,Ⅲ度内痔54例,Ⅳ期内痔42例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准,患者均知情同意自愿参加本次研究。
纳入标准:按照痔诊断标准[8]诊断为Ⅱ~Ⅳ度混合痔者。排除标准:(1)妊娠期或哺乳期妇女;(2)合并肛门外伤、精神疾病及严重基础疾病等患者;(3)患者在研究中发生严重不良事件;(4)患者因各种原因要求退出研究。
1.3.1 观察组 采用TST术联合聚桂醇注射术治疗:俯卧折刀位麻醉,消毒铺巾,扩肛。选择合适的肛门镜(单孔、双孔、三孔)、或术中改制成“C”形肛门镜,插入肛门,暴露黏膜,固定肛门镜。选用3-0带针可吸收线在齿状线上2~4 cm处行荷包缝合,放入TST吻合器,收紧荷包线,打结。将缝线从吻合器两侧孔中拉出。持续拉紧缝线,同时旋紧吻合器到位,击发,吻合。检查吻合口有无出血,必要时用可吸收线缝扎止血。剪断“耳朵”处,并在断端处作结扎。然后,在未切除黏膜侧错开吻合口上下约1.5 cm处以聚桂醇1~2 mL于痔黏膜及痔上黏膜下注射。如肛缘有残留外痔可同时行剥离切除。肛泰栓纳肛,凡士林纱条引流,包扎,术毕。
1.3.2 对照组 采用PPH术治疗:俯卧折刀位麻醉,消毒铺巾,扩肛。完成常规PPH术操作[9],肛泰栓纳肛,凡士林纱条引流,包扎,术毕。
(1)术后创面疼痛评分:分别于术后8 h、24 h、48 h、72 h采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度。0分为创面完全不痛,排便、换药时亦无疼痛,10分为创面极度疼痛[10]。(2)术后水肿程度评分:分别于术后第2天、第4天按四级评分法评估水肿程度。0分指无水肿;1分指水肿占肛缘面积小于25%;2分指水肿占肛缘面积25%~50%;3分指水肿占肛缘面积51%~75%;4分指水肿占肛缘面积75%以上[11]。(3)肛门坠胀由《中医病证诊断疗效标准》参照VAS改良采取10分制:无或轻度坠胀0~3分,轻度或中度坠胀4~7分,重度坠胀8~10分。术后第2、4、30天由患者根据自觉症状打分[12]。(4)肛门狭窄:术后第14天用肛门口径测量器测量。①轻度:1.5~2.0 cm;②重度<1.5 cm[13]。(5)术后尿潴留:肛门部术后12 h内出现下腹部胀痛持续性加重,小便排出困难或点滴而出,查体膀胱区充盈,扣诊耻骨联合上呈浊音。(6)总体满意度:非常满意90~100分、较满意70~89分、基本满意60~69分、不满意0~59分。术后第30天通过自制问卷方式由患者评分。(7)医疗费用:住院期间所产生与医疗相关费用。(8)疗效评定:治愈,指临床症状和体征全部消失;显效,指出血、脱出等症状明显减轻,体征基本消失;有效,指出血、脱出等症状有所改善;无效,指临床症状和体征均无改善[14],有效率=(总数-无效数)/总数×100%,治愈率=治愈数/总数×100%。
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以(±s)表示,组间比较行t检验;计数资料以(n)表示,组间比较行χ2检验,等级资料用Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组有效率均为100%。观察组治愈率为92.4%,高于 对 照组的 71.4%(χ2=17.740,P<0.001)。观察组临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组临床疗效比较 n
术后8 h,两组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h、48 h、72 h观察组疼痛评分低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 两组术后创面疼痛评分比较 分, ±s
表2 两组术后创面疼痛评分比较 分, ±s
组别观察组(n=119)对照组(n=119)t P 6.9±0.8 7.1±1.0 1.939 0.092 3.1±0.8 6.5±0.9 2.556 0.042 2.1±0.5 5.3±0.8 2.952 0.035 0.9±0.3 3.4±0.9 3.123 0.023术后8 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h
术后第2天、第4天,观察组水肿评分均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 两组术后水肿程度评分比较 分, ±s
表3 两组术后水肿程度评分比较 分, ±s
天
术后第2天,两组肛门坠胀评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第4天、第30天,观察组肛门坠胀评分均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。
表4 两组术后肛门坠胀评分比较 分, ±s
表4 两组术后肛门坠胀评分比较 分, ±s
组别观察组(n=119)对照组(n=119)t P 6.8±1.6 7.9±2.0 1.227 0.069 2.8±1.3 4.7±1.2 2.035 0.048 0.7±0.7 2.4±1.1 2.135 0.042术后第2天 术后第4天 术后第30天
观察组术后肛门狭窄发生情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组术后肛门狭窄发生情况比较 n
观察组术后尿潴留发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组术后尿潴留发生情况比较 n
观察组总体满意度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。观察组医疗费用(11 987.0±794.2)元,对照组(12054.0±756.8)元,两组比较差异无统计学意义(t=0.666,P=0.510)。
表7 两组总体满意度比较 n
痔病的发病率高,国内外的治疗方法多样。PPH术、TST术、硬化剂注射术被认为是目前治疗痔病的常用手段。PPH术基于肛垫下移学说在1998年被提出,而TST术是在PPH术基础上结合中医分段齿形结扎法发展而来[15]。硬化剂注射术是使用各种类型硬化剂注射于痔区,具有使痔血流“阻而不断”的特点。常见的硬化剂有聚桂醇注射液、消痔灵注射液、鱼肝油酸钠注射液。
TST术很好地保留了PPH术“悬吊”“断流”“减积”的特点,可以保留正常黏膜组织,避免了肛门狭窄的发生,有效地减少了尿潴留、肛门坠胀、长时间肛门疼痛等并发症的出现。聚桂醇作为一种新型泡沫硬化剂,作用的机制是局部注射后通过损伤血管内皮,促使血管形成纤维化条索,从而代替病理性血管。聚桂醇注射到痔核内或黏膜下层,能使痔动脉区黏膜与肠壁肌层粘连,压迫痔动脉区减少供血,从而萎缩痔核和悬吊肛垫[16]。和传统液体硬化剂相比,毒性小,不良反应更少。另外,聚桂醇还具有止血的作用[17]。孙燕等[18]研究发现TST术联合聚桂醇注射能减少单用TST术引起的肛门水肿、肛门坠胀、尿潴留等并发症发生。聚桂醇硬化剂注射术能补充TST术未吻合处黏膜组织的“悬吊”功能,并保证对痔核的“断流”效果。本研究结果表明,运用TST术联合聚桂醇硬化剂注射术治疗混合痔,并发症发生情况、手术疗效明显优于PPH术,并且患者满意度更高,医疗费用无明显增加。
综上所述,与PPH术相比,TST术联合聚桂醇硬化剂注射术治疗Ⅱ~Ⅳ度混合痔的临床疗效确切,创面疼痛、水肿、肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留等并发症少,医疗费用无明显增加,患者满意度高,值得临床推广使用。