PPH术中采用双荷包缝合治疗重度痔的近、远期疗效评价

李昀昊，赵钊，林国乐，周皎琳，牛备战，邱辉忠

中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院基本外科 北京 100730

中国医学科学院/北京协和医学院/整形外科医院整形十七科 北京 100043

吻合器痔上黏膜环切术（procedure for pro⁃lapse and hemorrhoids，PPH）于1998年由Longo教授首次提出[1]，该术式通过特制吻合器环形切除痔上方的直肠黏膜而达到治疗目的。经过二十余年的发展与实践，该术式操作简单、手术时间短、术后疼痛轻微等优点已经得到了结直肠外科学界的认可，已成为治疗重度痔的一种标准术式[2]。PPH术中黏膜下荷包缝合技术关系到黏膜切除的深度、宽度、完整度，对手术成功与否至关重要。对于重度痔PPH治疗中选择何种荷包缝合方式目前尚存争议[3]。为评价与探讨PPH术中采用双荷包缝合技术治疗重度痔的近、远期疗效，本研究回顾性分析近6年间北京协和医院103例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年9月至2019年9月收治的103例以Ⅲ～Ⅳ度脱垂型内痔为主的重度痔患者纳入研究，所有患者均按《痔临床诊疗指南(2006版)》中相关标准确诊[4]，PPH术中均采用双荷包缝合法。其中男性49例（47.6%），女性54例（52.4%）；年龄23～75岁，平均（39.3±11.5）岁。30例（29.1%）患者为体检时由肛门直肠镜检查或直肠指诊发现，56例（54.4%）患者因痔块脱出就诊时发现，12例（11.7%）患者因便血或粪便潜血试验阳性就诊时发现，5例患者因其他原因门诊就诊时发现。根据体格检查及患者症状评估，Ⅲ度痔36例（35%），Ⅳ度痔67例（65%）。所有患者排除手术相关禁忌证，术前均签署治疗知情同意书。临床资料收集自门诊与住院病历，分析了入组的103例患者的人口学特征、手术过程指标、术后并发症、肛门功能评分以及其他随访资料。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）通过肛门视诊、肛管直肠指诊或肛管直肠镜确诊，且按照《痔临床诊疗指南(2006版)》明确诊断为重度痔；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）均为同一主刀医师手术；（4）PPH术中采取齿状线上直肠腔内双荷包缝合。排除标准：（1）合并肛周脓肿、肛门狭窄、直肠全层脱垂等其他肛周疾病的患者；（2）术前缺少肛管直肠镜检查或其他随访资料不齐全者；（3）合并严重心、肺、脑疾病或精神疾病以及认知功能障碍者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 患者于手术前一天口服泻药进行肠道准备。术前0.5～2 h于麻醉诱导前经外周静脉给予预防性使用抗生素。

1.3.2 麻醉和手术步骤、要点 均采用膀胱截石位，麻醉方法采用静脉麻醉。所有患者均采用一次性PPH器械治疗。PPH手术操作流程遵照《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》进行[5]。具体操作方法如下：麻醉成功后，常规术野消毒，充分扩肛，肛门松弛后将肛管扩张器置入肛管内，肛周缝合固定肛管扩张器，置入缝合器。将肛管扩张器的透明外套与会阴皮肤缝合固定。然后再次导入肛镜缝合器，距齿状线上方约4 cm处，自3点位开始于直肠腔内用2-0滑线缝制第一个荷包，缝至黏膜下层（女性患者注意避开阴道后壁）。按相同方法在距齿状线上方约3 cm处，自9点位开始缝制第二个荷包。旋开肛肠吻合器的钉砧头至最大位置。导入吻合器并使其钉砧头深入至荷包线的上端，然后将两根缝线分别打结。用带线器将缝线的尾端从吻合器的左右两个侧孔中拉出。将拖至吻合器外的缝线打结。将吻合器的头部完全导入肛管。适度牵拉荷包缝合线，同时缓慢旋紧吻合器至示窗指针到最末端，打开保险，击发吻合器，保持闭合状态30 s后适当旋开吻合器并退出肛管，检查吻合器头部空腔中切除的直肠黏膜环是否完整，注意切除黏膜宽度是否均匀。再次导入肛镜缝合器，探查吻合口一圈钉合是否完全，是否有渗出性出血，用可吸收线“8”字缝合止血。止血满意，仔细检查再无活动性出血后可退出肛镜缝合器，拆除透明外套并去除会阴缝线。手术过程参见图1、图2、图3。

图1 术前肛门局部外观

图2 术中切除直肠黏膜环光滑、完整

图3 术后肛门局部外观

1.4 术后处理

术后给予常规对症、支持治疗。不常规使用抗生素及镇痛药物。术后6 h即鼓励患者下床活动。术后1～2 d即可饮水及进食少量流质饮食，后逐渐过渡到普通饮食，告知患者按时排便，给予富含纤维素饮食以保持排便通畅。肠道功能恢复且无并发症者可正常出院，出院后定期专科门诊随诊。

1.5 观察指标

为评估纳入患者痔严重程度对观察指标的影响，将患者分为Ⅲ度与Ⅳ度痔两组进行比较。

1.5.1 近期疗效 记录两组患者平均手术时间、术中出血量、术中切除的痔上黏膜环宽度及均匀程度、平均住院时间、术后疼痛持续时间等住院期间相关情况。

1.5.2 远期疗效 患者出院后均接受门诊随访，定期行直肠指诊或肛管直肠镜检查，主要从以下三方面评价远期疗效。（1）随访结束时的患者总体疗效，判断标准如下[6]：治愈指症状与体征均消失；显效指症状消失，内痔黏膜轻度充血或留有皮赘，痔核变小；有效指症状与体征均有改善；无效指症状或体征无改善。总体有效率=（治愈+显效+有效）/总体×100%。（2）采用Wexner量表对肛门功能及排便失禁情况进行统计[7]，该量表包括5个项目（固体粪便、液体粪便、肠胃气失禁、需要穿戴护垫和生活方式改变），症状需持续4周以上，根据始终/每日（4分）到从不（0分）进行评分。5个项目计算总分，范围从0（表示完全可控）到20（表示完全失禁）；（3）随访结束时统计患者脱垂复发、术后迟发性出血、肛门狭窄等并发症及是否再手术情况。

1.6 统计学方法

2 结果

36例Ⅲ度痔患者中，男性16例，女性20例，平均年龄为（38.9±9.8）岁；67例Ⅳ度痔患者中，男性33例，女性34例，平均年龄（41.2±11.9）岁，两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.1 手术情况及近期疗效评价

患者总体手术时间18～32 min，平均（24.4±7.7） min；术中出血量10～20 mL，平均 （11.7±1.8）mL；痔上黏膜切除宽度2.3～4.2 cm，平均为（3.3±0.4）cm；93例（90.3%）患者痔上黏膜切除均匀；术后出血14例（13.6%）；术后平均住院时间（3.5±0.3）d；术后平均疼痛持续时间（2.6±0.7）d。Ⅲ度、Ⅳ度痔患者手术时间、术中出血量、痔上黏膜切除宽度、黏膜切除均匀程度、术后住院时间、术后出血发生率及术后疼痛持续时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 Ⅲ、Ⅳ度患者手术相关指标及近期疗效比较

2.2 远期疗效评价

2.2.1 治疗有效率情况 全部103名患者均获得术后随访，随访时间6～73个月，平均（37.6±6.9）个月，总体治愈37例，显效28例，有效17例，无效21例，总体有效率为79.6%（82/103），Ⅲ度患者总体有效率高于Ⅳ度患者，差异有统计学意义（91.7%vs.73.1%，P=0.026）。见表2。

表2 Ⅲ、Ⅳ度患者治疗有效率比较 n（%）

2.2.2 远期并发症及再手术情况 随访截止日期为2020年1月30日，103例患者Wexner评分0～9分，平均（1.1±0.8）分；迟发性肛门出血3例（2.9%）；肛门狭窄2例（1.9%）；脱垂复发13例（Ⅲ度痔3例，Ⅳ度痔10例）；再手术患者13例（其中Ⅲ度痔2例，均因痔脱垂复发而行二次手术；Ⅳ度痔11例，因脱垂复发而再手术者10例，因术后持续出血而行二次手术者1例）。Ⅳ度患者术后Wexner评分高于Ⅲ度患者，差异有统计学意义（P＜0.05），余项目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3Ⅲ、Ⅳ度患者Wexner评分及远期并发症比较

3 讨论

PPH主要通过特制吻合器环形切除齿状线上方非躯体神经支配的直肠黏膜及黏膜下组织，术中切除与吻合同时进行以达到治疗目的。PPH在保留了肛垫组织的同时，对痔脱垂部分进行牵拉，恢复其正常生理位置；另一方面，手术中阻断了痔核的血供使其萎缩。相较于传统外剥内扎术、痔切除术等，PPH术更符合直肠肛门区域的解剖生理，减少了患者术后疼痛，缩短了手术时间及住院时间[8]。

PPH术中荷包缝合方式主要包括单荷包缝合、双荷包缝合、单荷包加对侧牵引缝合及四点牵引法等[9]。本次研究纳入的103例患者均在PPH手术中利用双荷包法进行直肠黏膜缝合，相较于单荷包缝合法不能切除足够直肠黏膜的不足，双荷包缝合时，两个荷包距离约为1.0 cm，对称牵拉荷包后进行击发，可以将更多的直肠黏膜组织拉入吻合器内，从而达到均匀、完整的切除效果，术后悬吊效果更佳，使得脱出的痔核可以更好地回缩。本研究中，患者平均随访（37.6±6.9）个月，总体脱垂复发率、再手术率均为12.6%，这一结果低于既往报道的PPH术中行单荷包缝合方法的总体复发率及再手术率[3,6,9]。部分学者认为，对于痔脱垂长度＜3.0 cm的患者，采用单荷包缝合同样可以达到良好的治疗效果。张振勇等[10]报道单荷包缝合法具有手术时间短、术中并发症较少等优势。傅传刚[11]则指出，单荷包切除直肠黏膜环平均宽度小于理论宽度，仅约1.5 cm，缝合过程中由于仅有一点牵引，痔上黏膜往往切除宽度不够，切除不均匀，极易增加术后肛缘水肿、痔脱垂复发等并发症的发生率。故笔者认为，双荷包缝合法由于可以获得足够的黏膜切除宽度且切除均匀，更适合应用在Ⅲ、Ⅳ度痔患者PPH术中，但操作者在术中应着重注意缝合组织不宜过宽，以免牵拉过多黏膜组织进入钉仓造成切除不均、钉合黏膜过厚、吻合口出血、愈合不良等情况[12]。

在本研究中，103例患者在住院期间内仅有少部分患者出现不适症状，大部分患者症状与术前比较缓解明显。患者住院时间短、疼痛持续时间短、满意度较高，体现出PPH术治疗重度痔的短、中期优势。然而，近年来国内外研究中关于PPH术后远期复发风险及再手术率较高的报道屡见不鲜，关于PPH术的远期效果尚存较大争议，我们通过比较不同研究结果[13-14]发现，这可能是由于不同研究纳入标准不一致、远期效果评价标准不同及患者对PPH手术反应效果不同等因素造成的。在本研究中，我们在术前将纳入患者根据Ⅲ度及Ⅳ度痔的诊断进行分组，术后随访结果显示，Ⅲ度患者术后平均Wexner评分更低，其肛门功能优于Ⅳ度患者。根据此次研究中两组患者总体有效率及肛门功能结果评价不难看出PPH术前患者痔的严重程度可能是影响远期疗效的重要因素之一，相较于Ⅳ度患者，Ⅲ度患者可能具有更多的远期获益。

此外，PPH治疗重度痔远期复发率及再手术率较高还可能与PPH术式本身特点及痔形成的病理生理机制相关。有关痔的病理生理机制目前有两大经典学说，即静脉曲张学说及肛垫下移学说。这两大学说均以解剖学为基础，从不同角度阐明了痔发生可能的病理机制[15]，近年来还有部分学者提出痔组织血管增生学说等新的可能机制[16]。这些机制虽侧重不同，但本质上都从不同方面指出了除肛垫下移之外，痔内增生、曲张的血管团以及增生的赘皮组织在痔形成中亦起到了重要作用。PPH术中环形切除了直肠下端约2.0～3.0 cm的黏膜和黏膜下组织，将发生变性断裂的Parks韧带和Treits肌等肛垫的支撑组织回位，恢复了直肠下端正常解剖结构，同时阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，使得痔体萎缩，因此可以在短期内充分改善痔的脱出情况，但PPH术并未真正解决上述学说中所提出的核心问题——曲张血管团的形成。随着术后时间推移，痔区血供的侧支循环逐渐形成，血供逐渐恢复后，痔内血管团再次出现增生、曲张。与此同时，部分患者难以彻底避免长期久坐等高危因素，可能导致术后肛垫组织再次下移，赘皮进一步增生，进而促使痔复发。近年来，对于较严重的Ⅳ度痔的治疗，有学者认为，为尽可能降低远期复发的风险，减少二次手术的机会，应当在PPH术的基础上，配合静脉团剥除及赘皮切除[17-18]，这样可以在提升肛垫的同时从根本上阻断痔的病理形成机制，大大提升远期疗效以及患者的满意程度。

综上所述，PPH手术治疗重度痔时采用双荷包缝合技术保证了痔上黏膜切除的宽度与均匀程度，术后恢复快，疼痛持续时间短，近期效果佳，但部分患者远期复发脱垂率及再手术率仍较高。痔严重程度可能是影响PPH术远期预后的危险因素之一，相较于Ⅲ度痔患者，PPH治疗Ⅳ度痔患者时远期肛门功能更差，这可能与术式本身原因及痔形成的病理生理机制相关。