紧密型医联体管理模式在成员医院护理文件书写质量管理中的应用效果

兰艳梅　欧雪群　莫喜萍　覃美凤　韦连素

【摘  要】目的：探讨紧密型医联体管理模式在医联体成员医院护理文件书写质量管理中的应用效果。方法：我院（国家三级甲等综合性医院）与两家县级医院、一家民营医院构建紧密型医联体管理模式，根据成员医院的实际需求，我院派选3名病区护长分别到3家成员医院护理部挂职1年以上，帮助他们建立护理质量与控制体系，开展护理文件书写质量督导;每月选派护理部主任、副主任或护理专家到成员医院进行现场业务指导、培训讲课;每季度由我院院级护理质控员分别到各成员医院进行护理文件书写质量督查，按我院护理文件书写质量考核评分标准及督查表对成员医院病历的体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单等护理文件进行检查、评分，统计护理文件书写中存在的问题，并对存在的问题进行现场分析、指导，提出整改措施并追踪整改结果;免费接收成员医院病区护士长、护理骨干到我院进修学习。通过言传身教，培训指導，带动医联体成员医院护理文件书写质量不断提高。对比实施紧密型医联体管理模式前及管理后1年成员医院护理文件书合格率及护理文件书写缺陷发生率。结果：3家成员医院在实施紧密型医联体管理模式1年后护理文件书写合格率显著提高，缺陷发生显著下降，与管理前对比差异有统计学意义（P<0.01）。结论：紧密型医联体管理模式能带动医联体成员医院护理质量同步发展，有效提高护理文件书写质量，提高护理文件书合格率，降低缺陷率的发生。

【关键词】紧密型医联体;成员医院;护理文件;书写质量

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0269-02

护理文件是住院患者医疗文件的重要组成部分，记录患者接受治疗、护理的全过程，是衡量护理质量的重要依据，更是处理法律纠纷的重要材料并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义^[1]。《医疗事故处理条例》规定：患者有权复印其护理记录作为医疗纠纷时举证的证据。而目前护理文件书写受到多种因素的影响，存在较多的缺陷，特别是县、乡级医疗单位因各种条件有限，护理文件书写更加不规范，成为护理管理的难题。在新医改形势下，如何提高县、乡级医疗机构特别是民营医院的护理质量，规范护理文件书写，减少医疗事故与纠纷的发生是我们研究的主题之一。“医联体”是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、乡镇医院组成的一个医疗联合体^[2]。实现“合理配置医疗资源、提高服务效率、减轻群众负担，提高基层医院医疗服务能力和共同发展”为主要目标^[3]。2017年4月开始，我院先后与两家县级医院、一家民营医院签约建立紧密型医联体。医院护理部积极适应新形势的发展要求，结合医联体建设需要，同步实现优质护理管理理念及优质护理资源的下沉，通过驻地帮扶、现场业务指导、培训讲课、质量督导等多种形式的传、帮、带，带动医联体成员医院的同步发展，有效提高成员医院护理文件书写质量。现报告如下：

1 对象与方法

1.1 对象  我院（国家三级甲等综合性医院）写3家成员医院（两家县级医院、一家民营医院）建立紧密型医联体。随机抽取2017年4月实施紧密型医联体管理模式前3家成员医院护理病历300份（每家医院100份）及2018年4月实施紧密型医联体管理模式后1年3家成员医院护理病历300份（每家100份），按我院护理文件书写质量考核评分标准及督查表对病历中的体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单等护理文件进行检查、评分，统计护理文件书写中存在的问题进行对比。两个阶段的护理病历患者的住院时间都在7 d以上。两组病历总数及一般资料无统计学差异（P﹥0.05）。

1.2 方法

1.2.1 构建紧密型医联体  我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复等功能为一体的综合性医院。医院位于河池市区域医疗中心，是河池市目前唯一的一家国家三级甲等综合性医院。 2017 年4 月开始，我院先后与两家县级医院、一家民营医院签约构建紧密型医联体。医联体内以 “网络互联、信息互通、检查互认、人才互动和资源共享”为重点，以实现“合理配置医疗资源、提高服务效率、减轻群众负担，提高基层医院医疗服务能力和共同发展”为主要目标。

1.2.2 具体方法：2017年4月，我院6个院级质控员在护理部分管护理质量的副主任带领下分别到3家医联体成员医院进行实施紧密型医联体管理模式前现状调查，随机抽取成员医院护理病历300份（每家医院100份），按我院护理文件书写质量考核评分标准及督查表对病历的体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单等护理文件进行检查、评分，统计护理文件书写中存在的问题。根据各成员医院护理文件书写中存在的问题制定帮扶计划并组织实施：（1）护理部主任、副主任或护理专家分别到各成员医院进行培训讲课2次。培训内容有《医疗事故处理条例》及法律、法规相关知识，增强护士的法律意识;《广西护理文书书写规范及要求》及我院《护理文件书写质量考核评分标准》，强调规范护理文件书写要求，对护理文件中的体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单逐条讲解，提高护理文件书写质量。（2）驻地帮扶，实现优质护理管理理念及优质护理资源的下沉。派选3名病区护士长分别到3家成员医院护理部挂职1年以上，帮助他们建立护理质量与控制体系，开展护理质量督导，正确运用质量管理工具进行护理质量科学管理，提高成员医院护理质量管理水平。通过言传身教，带动成员医院护理文件书写质量不断提高。（3）分期分批接收成员医院病区护士长、护理骨干免费到我院进修学习，给予一对一的带教，提高他们的科学管理水平及专业技术水平，不断提高护理文件书写质量。（4）护理质控同质化。统一使用我院护理文件书写质量考核评分标准及督查表进行检查、评分。我院6个院级质控员每季度到各成员医院抽查护理文件书写质量1次，每次每个科室抽查5份病历，优先抽查危重及一级护理患者的病历，无危重患者或一级护理患者的病历不足5份时以二级护理患者病历替代。对护理文件书写存在的问题进行现场分析、指导，提出整改措施并追踪整改结果，达到质量持续改进有效果，护理质控同质化。

2 实施效果

2.1 评价指标

以《广西护理文书书写规范及要求》及河池市人民医院《护理文书书写质量考核评分标准》进行检查对比。①比较实施紧密型医联体管理模式前及管理后1年，护理文件书写合格率;每份护理病历按各项分值得分情况进行评分，每份病历满分为 100 分。各项所占分数： 总体要求5分，体温单占 15分，医嘱执行单 10 分，护理记录单 30 分，各种评估单40分。各项分数总合≥95分为合格，得分越高，说明其书写质量越好。②比较护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单缺陷的发生率。体温单要对比患者信息填写是否完整、准确，各项目书写是否齐全，有无按要求的时间测量患者生命体征，记录是否准确，各种特殊标记绘制是否正确 ; 医嘱单要对比医嘱执行是否及时、正确，护士签名是否符合要求（如皮试、交叉配血、输血医嘱等是否双签名），药敏试验结果标记是否及时、正确; 护理记录要对比是否使用医学术语，记录是否及时，患者特殊用藥后有无观察记录，内容是否连贯并能反映病情变化，医护描述是否一致;各种评估单要对比评估是否及时、准确，患者病情变化、转科、出院时有无动态评估，有无漏评估，干预措施是否正确有效。

2.2 统计学方法 原始资料采用Excel录入，应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ² 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 效果

2.3.1 实施紧密型医联体管理前及管理后1年，成员医院护理文件书写合格率比较，差异有统计学意义（ P<0.01）。见表 1

2.3.2 实施紧密型医联体管理前及管理后1年，成员医院护理文件书写缺陷发生率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2、表3、表4、表5

3 讨论

3.1 护理文件是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称是对患者住院期间的病情变化、医嘱执行、抢救措施等护理行为的客观记录，是患者病历的重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料，是衡量护理质量的重要依据，更是处理法律纠纷的重要材料^[4]。在医疗事故处理过程中，护理文件可作为医疗事故处理的重要证据，是护理人员维护自身合法权益的重要书面凭证，因此，规范书写护理文件，确保护理文件书写质量十分重要，是护理管理的重要内容^[5]。然而，在临床护理工作中，护理文件书写受到多种因素的影响，存在较多的缺陷，特别是县、乡级医疗单位因各种条件有限，护理文件书写更加不规范，成为护理管理的难题。因此，抓好护理文件书写，是提高护理质量的重要方面，也是减少和杜绝医疗纠纷的有效手段，是医院管理标准化、规范化的重要标志^[6]。

3.2 紧密型医联体管理模式能降低护理文件书写缺陷的发生，提高护理文件书写合格率。 医联体作为医疗改革中的新型模式，促使三级医院优质护理管理理念及优质护理资源的下沉^[7] 。 通过驻地帮扶、现场业务指导、培训讲课、质量督导等多种形式的传、帮、带，带动医联体成员医院护理质量同步发展。特别是我院院级质控员每季度到各成员医院抽查，对护理文件书写存在的问题进行现场分析、指导，提出整改措施并追踪整改结果，达到质量持续改进有效果，尽可能达到护理质控同质化，进一步规范了护理文件书写，有效提高成员医院护理文件书写质量，提高护理文件书合格率，降低护理文件书写缺陷发生率。表1显示：实施紧密型医联体管理模式一年后，成员医院护理文件书写合格率达到88.33%，显著高于管理前的67.67%（P<0.01）。而表2到表5显示：体温单、医嘱单、护理记录单、各种评估单的缺陷率显著低于管理前（P<0.01）。

4 小结

医联体是国家当前卫生改革高度关注的重点和热点^{[ 8 ]}。实践证明 ，密型医联体管理模式能有效提高护理文件书写质量，降低成员医院护理文件书写缺陷的发生率，显著提高护理文件书写合格率。但在实践中也还存在不足之处，由于基层成员医院特别是民营医院护理人力严重不足，长远成效有待进一步探讨。

参考文献

[1]      周艳红，李婷茹， 史超雄，等.持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用[J].当代护士 ，2018 ，25（8）：177。

[2]      杨杰，胡兰 ，李梦芳.新医改形势下“医联体模式”对提升基层医院医疗护理质量水平的研究报告[J]. 饮食保健，2017，4（26 ）：370。

[3]      梁涛，杨立倩，廖春丽，等. 紧密型医联体管理模式的实践及成效[J]. 卫生软科学，2018，32（6）：17。

[4]      季金华.持续质量改进模式在护理文件书写质量管理中的应用[J].当代护士（ 下旬刊） ，2016，12：175。

[5]      陈丽花.持续质量改进在护理文件书写质量管理中的作用分析[J]，基层医学论坛， 2017，21（30）：4216

[6]      林代琼.医院护理文件书写质量管理现状调查[J].中国卫生事业管理 ，2016 ，12 ：902。

[7]      陈妙霞，江雅，李慧娟. 医联体模式下护理管理实践探索[J]. 中国护理管理，2017，17（ 5） ： 589- 591.

[8]      王艳，王加凤，胡娅莉，等.医联体背景下半紧密型护理管理模式的探索及应用[J].护理学杂志，2016，31（23）：42

基金项目：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题  合同编号：Z20180189

作者简介：

兰艳梅（1963-），女，大专，副主任护师，研究方向/专业方向：护理管理/内科临床护理。