颅脑CT平扫诊断颅内静脉窦血栓

徐州医科大学附属医院影像科 （江苏 徐州 221002）

高晶晶 刘 颖 李绍东 李江山

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)最早在1825年由Ribes描述，约占脑血管意外事件的l%到2%[1]，而且常见于年轻患者。颅内静脉窦血栓形成的临床表现多种多样，缺乏特异性，头痛是最常见的临床症状，约出现在90%患者中，癫痫发作、视力下降、神经功能障碍等。影像学检查在颅脑静脉窦血栓的诊断中具有重要作用。大多数情况下，颅脑CT平扫是CVST首诊的检查方法，因其快速、经济并广泛使用，而且有助于排除其他急性颅内病变，如出血、梗死及占位性病变[2]。以往文献报道CT平扫在CVST诊断中的敏感性较低[3]，随着多排螺旋CT的进展，敏感度和特异性有所提高[4-5]。因此，本论文研究的重点是评价颅脑CT平扫诊断急性CVST的准确性。

1 资料与方法

1.1 患者资料 回顾性分析急诊入院可疑颅内静脉窦栓塞患者的影像学资料，入组标准：患者就诊后进行颅脑CT平扫检查，并且在随后24小时内进行头颅CTV检查。连续纳入35例自2015年1月至2018年10月年就诊的患者，男性18名，女性17名，年龄范围18～64岁，平均年龄33岁。

1.2 检查方法 (1)设备和参数：采用GE Li-Speed16排螺旋CT扫描，取仰卧位，头稍向后仰。扫描参数：电压120kV，电流250mA，矩阵512×512，层厚5mm。脑静脉CT成像(CT venography, CTV)：经肘静脉注射碘普罗胺注射液(370mg/ml)后行CTV检查，注射剂量为1.5ml／kg体重，注射流率为3.5～4.0ml/s。取仰卧位，头稍向后仰。扫描参数：电压120kV，电流250mA。矩阵512×512，螺矩0.5。标准算法重建。

1.3 图像分析 在不了解患者临床资料和诊断结果的情况下，两名有经验的神经放射学医生利用PACS系统分析所有患者的颅脑CT平扫图像，意见不一致时，以两位观察者讨论最终结果为准。系统性评估：上矢状窦(superior sagittal sinus,SSS)、直窦(straight sinus,SS)、下矢状窦(inferior sagittal sinus,ISS)、右侧横窦(right transverse sinuses, RTS)、左侧横窦(left transverse sinuses,LTS)和右侧乙状窦(right sigmoid sinuses,RSS)和左侧乙状窦(left sigmoid sinuses,LSS)。另外还包括右侧颈内静脉(right internal cerebral vein,RICV)、左侧颈内静脉(left internal cerebral vein,LICV)、皮层静脉cortical veins和Galen静脉(vein of Galen,GV)。测量并记录栓塞静脉的CT值、脑实质的水肿和脑出血情况。非静脉窦血栓者，测量并记录三个以上能清晰辨别的静脉窦CT值，记录其平均CT值。

1.4 统计学分析 应用SPSS16.0软件进行统计学分析颅脑CT平扫诊断CVST的灵敏性、特异性、准确率。非颅内静脉血栓患者作为对照组，与颅内静脉窦血栓患者的静脉窦平均CT值进行非配对t检验。受试者特征曲线(ROC)曲线用于确定界定值。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

共35例患者入组，其中14例患者确诊为颅内静脉窦血栓形成，其中男性6例，女性8例，平均年龄30岁。患者出现头痛(11例)，突发意识丧失(2例)，抽搐(2例)症状。上矢状窦是最常见的梗阻部位，其次是右侧横窦(表1)。颅脑CT平扫诊断颅内静脉窦血栓的灵敏度和特异度分别为100%和79%。

14例患者栓塞静脉窦的平均CT值为66.5HU，21例对照组静脉窦平均值为53.4HU，栓塞静脉窦平均CT值高于正常对照组，且差异具有统计学差异。以病例组与对照组数据进行ROC分析，以CT值为58HU为筛查急性静脉窦血栓的临界值时，曲线下面积为0.929，诊断敏感性为93%，特异性为86%。

3 讨 论

表1 14例CVST患者颅内静脉窦梗塞部位及脑实质病变

CVST是少见的脑血管疾病，中青年女性多见，平均年龄38岁，多以急性和亚急性起病[6]。发病形式多样，临床表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率，早期诊断尤为重要。。影像学检查是诊断CVST的重要手段，颅脑CT平扫往往是病人首诊首选的检查方法，因此本研究旨在研究颅脑CT平扫在急性CVST方面的诊断价值。

CVST主要临床表现可归纳为两大症候群：(1)颅内压增高症状，主要包括头痛、恶心、呕吐和视物模糊；(2)局灶性脑神经功能症状，包括意识与认知功能障碍、运动障碍及皮质刺激症状。其中头痛为CVST最常见的临床症状，本组研究中78%(11/14)患者头痛是其唯一的症状。CVST常见于育龄期妇女，口服避孕药、怀孕及产褥状态是最常见的诱因。在本组研究中14例CVST患者中5名处于产褥期，主要因为产褥期患者处于获得性高凝状态[7]。

颅脑CT平扫诊断CVST的直接征象包括：绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象表现为静脉性脑梗死、出血性脑梗死[8]。CVST最直接最可靠的征象是栓塞静脉窦的密度增高，例如上矢状窦静脉血栓形成后在轴位图像上表现为高密度“三角征”，皮层静脉急性栓塞表现为条索状高密度影，简称“条索征”。本研究中，上矢状窦是最常见的梗阻部位，其次是右侧横窦。除了密度增高的表现以外，急性栓塞的静脉还会出现管径增宽的表现。在CT检查中，任何不对称或局部的静脉密度增高，都应该考虑急性CVST的可能性，而且这一时期溶栓治疗效果最佳。急性期血栓的密度相对于流动的血流密度较高，但是血栓的密度会随着发病时间的延长而减低，因此在CT平扫上亚急性期和慢性期的静脉窦栓塞诊断很困难。

图1-6 女，27岁，产后第6天出现头痛。图1-3 颅脑CT平扫；图1-4 右侧横窦、右侧乙状窦示条状高密度影；图3 右侧颞叶大片状脑梗塞灶影，内示斑片状高密度出血；图4-6 颅脑CTV检查显示右侧横窦、乙状窦内示低密度充盈缺损影；图7-14 男，21岁，枕后部疼痛5天。图7-10 颅脑CT平扫 左侧横窦(2a)、大脑大静脉(2b)、大脑内静脉(2c)、上矢状窦(2d)密度增高，静脉窦平均CT值约55HU，误诊为颅内静脉窦血栓；图11-14 颅脑CTV检查显示静脉窦扩张，管腔内未示明显充盈缺损。

脑静脉闭塞后可引起静脉性梗死及局部脑水肿。其次，静脉窦栓塞引起静脉引流障碍，导致静脉高 压[9]。本组患者出现静脉源性脑梗死5例，脑出血4例。脑梗死及脑出血的部位与梗塞静脉相对应，可以根据这一特点推测梗塞可能的部分。额叶、顶叶及枕叶的病变，特别是双侧同时出现时，往往提示上矢状窦的栓塞或皮层静脉的栓塞。颞叶的病变往往是由于横窦或乙状窦的栓塞，而丘脑等深部脑组织的梗塞、出血往往发生在颅内深静脉栓塞的情况。

近年来，多层螺旋CT迅猛发展并在临床广泛应用，研究及实践表明CT平扫对颅脑静脉窦有较高的诊断价值[10-12]。有研究报道CT平扫结合临床诊断静脉窦血栓敏感度可达88.6%、特异性100%[12]。本研究中诊断的敏感性较高为100%，特异性为79%，最常见的引起假阳性的原因是高血红素或高血细胞比容水平[13]。本研究一例低颅压患者，由于硬膜窦扩张，脑脊液中蛋白、血细胞增高[14]，CT平扫表现为弥漫性硬膜窦密度增高，此时难与静脉窦栓塞的高密度征象相鉴别。为了提高静脉窦高密度征象的检出率，可以进行静脉窦CT值的测量。本研究中静脉窦栓塞的患者静脉窦CT平均值为66.5HU，对照组的静脉窦CT平均值为53.4HU，两组之间具有统计学差异。ROC分析结果显示，当临界值取58.5HU时，可获得最大的曲线下面积。这一结果与黄展坤等[15]得出的临界值68.5HU相比偏低，推测差异可能与受检人群、样本量、测量误差等有关。

综上所述，在临床工作中，对于颅脑CT平扫上出现静脉窦高密度征象的患者，当静脉窦CT高于58.5HU，应高度怀疑颅内静脉窦血栓形成，进一步选择CTV、MRV或DSA明确诊断。